Приложение № 2
к Правилам представления организатором азартных игр сведений, необходимых 
для осуществления государственного контроля (надзора) за организацией 
и проведением азартных игр
(форма)
Экз. №		
ДЕКЛАРАЦИЯ
о соответствии игрового оборудования требованиям,
предъявляемым к игровому автомату
1. Заявитель  
(наименование организатора азартных игр)

(ОГРН, ИНН, место нахождения и адрес организатора азартных игр)
в лице  
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя или уполномоченного лица)
заявляет под свою исключительную ответственность, что в игровом автомате

(наименование, изготовитель, заводской номер)
установлены игровые программы с технически заложенным средним процентом выигрыша не ниже 90 процентов.
2. Фактическое значение технически заложенного среднего процента выигрыша в игровых программах составляет  

	.
(наименование и номер игровой программы, значение процента)
3. Декларация заполнена на основании функциональных возможностей игрового оборудования, заявленных изготовителем, результатов экспертизы игровых программ с целью установления отсутствия в них недекларированных возможностей, подтвержденных сертификатами  
(наименование системы сертификации,
	,
номер и дата выдачи сертификата, идентификационный номер копии сертификата)
и результатов визуального контроля технически заложенного процента выигрыша, выведенного на экран игрового автомата в меню настройки, в соответствии с технической документацией на игровой автомат.
4. Декларация составлена на		страницах.	
5. Дата заполнения декларации  	.
(число, месяц, год)
	М.П. (при наличии)				
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии)