Приложение № 4
к приказу МВД России
от 30.07.2020 № 533
(в ред. Приказа МВД России
от 22.11.2023 № 887)
ФОРМА 
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу
иностранному гражданину или лицу без гражданства

(Центр по вопросам миграции Министерства внутренних дел Российской Федерации,
наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
Прошу внести изменения в сведения, содержащиеся в разрешении
на работу, в связи с:		Место для фотографии	
(нужное отметить	x	или	v	)			
				
	изменением фамилии, имени или отчества;			
		(30 мм х 40 мм)	
	изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность;			

	изменением профессии (специальности, должности, вида трудовой деятельности) (для иностранных граждан
(лиц без гражданства): высококвалифицированных специалистов; направляемых для работы
	
в расположенные на территории Российской Федерации филиалы, представительства и дочерние организации иностранных коммерческих организаций, зарегистрированных на территориях государств – членов Всемирной торговой организации);
Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):
Фамилия:																																		

Имя:																																		

Отчество:																																		
(при их наличии)
Гражданство (подданство):																											

(или государство постоянного (преимущественного) проживания)
Место рождения:																															
(государство, населенный пункт)

																																						

Дата рождения:											Пол:		М		Ж	
	(число)		(месяц)		(год)						

Документ, удостоверяющий личность:																						
(наименование)
Серия								№										Дата выдачи:											
																		(число)		(месяц)		(год)	

Кем выдан:																																	

Контактный телефон:																										
Сведения о ранее выданном разрешении на работу, в которое вносятся изменения 1:
Разрешение на
работу выдано:																													
(наименование органа, выдавшего разрешение на работу)

Срок действия:	с											по											
	(число)		(месяц)		(год)		(число)		(месяц)		(год)	

Разрешение на работу:	серия							№												

Бланк разрешения на работу:	серия							№												

Профессия (специальность,																								
должность, вид деятельности):																								
Изменившиеся сведения, которые должны быть внесены в разрешение на работу:2
Фамилия:																																		

Имя:																																		

Отчество:																																		
(при их наличии)
Документ, удостоверяющий личность:																									
(наименование)
Серия								№										Дата выдачи:											
																		(число)		(месяц)		(год)	

Кем выдан:																																	
Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности) иностранного гражданина или лица

без гражданства по трудовому договору:																								

Полное наименование работодателя, 
заказчика работ (услуг):																						

																																						
(полное наименование юридического лица/филиала или представительства иностранного юридического лица/
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя/адвоката, учредившего адвокатский кабинет/
частного нотариуса/физического лица – гражданина Российской Федерации)
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ во внесении изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для внесения изменений в сведения, содержащиеся в разрешении на работу, согласен.
			
(фамилия, имя, отчество (при их наличии), подпись заявителя)		(дата)	

Дата приема документов:											рег. №:		
	(число)		(месяц)		(год)			
Документы принял:  
			
(должность, фамилия и инициалы должностного лица,
принявшего документы)		(подпись)	
Решение о внесении изменений в сведения, содержащиеся 
в разрешении на работу, принял:
					
(должность, фамилия и инициалы должностного лица,
принявшего решение о внесении изменений в сведения,
содержащиеся в разрешении на работу)		(подпись)		(дата)	
Сведения о выданном разрешении на работу с измененными сведениями:
Разрешение на работу:	серия							№														

Бланк разрешения на работу:	серия							№												

Дата выдачи:											
	(число)		(месяц)		(год)