Приложение № 3
к приказу МВД России
от 30.07.2020 № 533
(в ред. Приказа МВД России
от 22.11.2023 № 887)
ФОРМА 
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата разрешения на работу иностранному гражданину
или лицу без гражданства

(Центр по вопросам миграции Министерства внутренних дел Российской Федерации,
наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
Прошу выдать дубликат разрешения на работу в связи с его:		Место для фотографии
(30 мм х 40 мм)	
(нужное отметить	x	или	v	)			
	утратой			
			
	порчей			
			
Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства):			

Фамилия:																																		

Имя:																																		

Отчество:																																		
(при их наличии)
Гражданство (подданство):																											

(или государство постоянного (преимущественного) проживания)
Место рождения:																															
(государство, населенный пункт)

																																						

Дата рождения:											Пол:		М		Ж	
	(число)		(месяц)		(год)						

Документ, удостоверяющий личность:																									
(наименование)
Серия								№										Дата выдачи:											
																		(число)		(месяц)		(год)	

Кем выдан:																																	
Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче дубликата разрешения на работу.
Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для выдачи дубликата разрешения на работу, согласен.
			
(фамилия, имя, отчество (при их наличии), подпись заявителя)		(дата)	

Дата приема документов:											рег. №:		
	(число)		(месяц)		(год)			
Документы принял:  
			
(должность, фамилия и инициалы должностного лица,
принявшего документы)		(подпись)	
Решение об оформлении дубликата
разрешения на работу принял:
					
(должность, фамилия и инициалы должностного лица,
принявшего решение об оформлении разрешения на работу)		(подпись)		(дата)	
Сведения о дубликате разрешения на работу:
Разрешение на работу (дубликат):	серия							№												

Бланк разрешения на работу (дубликата):	серия							№																

Дата выдачи:											
	(число)		(месяц)		(год)