Приложение 4
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по выдаче разрешений на трансграничное перемещение отходов
ФОРМА
Заявление
о выдаче дубликата разрешения на трансграничное перемещение отходов
Заявитель:	
(полное и сокращенное наименование, фирменное наименование,
организационно-правовая форма – для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) – для индивидуального предпринимателя)
ОГРН:		ИНН:		

Сведения о документе, удостоверяющем личность		
	(для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта,
дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа)	
Адрес:	

(для юридического лица – место нахождения, для индивидуального
предпринимателя – место жительства)
Прочая контактная информация:		
		
	(номера телефонов, факса, адреса электронной почты)	
в лице	
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
действующего		
на основании	(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)	
заявляет о необходимости выдачи дубликата разрешения на трансграничное перемещение отходов.
Выдача дубликата необходима в связи с:		
	(указание на причину (утеря, порча ранее выданного документа)	
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№ по порядку	Наименование
документа	Количество листов	Дополнительные сведения (копия или подлинник)	
1.				
2.				

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
	выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора	
	направить:	
на адрес электронной почты,
указанный в настоящем заявлении	через Единый портал предоставления
государственных услуг	
	в форме электронного образа документа		в форме электронного образа документа	
	в форме электронного
документа		в форме электронного документа	

наименование заявителя – для юридических лиц, 
Ф.И.О. заявителя – для
индивидуальных
предпринимателей		подпись заявителя (уполномоченного представителя), печать (при наличии)		расшифровка подписи