Приложение 3
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по выдаче разрешений на трансграничное перемещение отходов
ФОРМА
Заявление
о выдаче разрешения на трансграничное перемещение отходов
(в случае необходимости регулярного трансграничного перемещения отходов с неоднократным пересечением государственной границы Российской Федерации)
Заявитель:	
(полное и сокращенное наименование, фирменное наименование,
организационно-правовая форма – для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) – для индивидуального предпринимателя)
ОГРН:		ИНН:		

Сведения о документе, удостоверяющем личность		
	(для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата
выдачи, наименование выдавшего паспорт органа)	
Адрес:	

(для юридического лица – место нахождения, для индивидуального
предпринимателя – место жительства)
Прочая контактная информация:		
		
	(номера телефонов, факса, адреса электронной почты)	
в лице	
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
действующего
на основании		
	(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)	
заявляет о намерении трансграничного перемещения отходов:
по внешнеторговому договору		
	(наименование сторон, дата разрешения, предполагаемый срок действия)	
наименование вида отхода
Код отхода по Федеральному классификационному каталогу отходов		Код по ТН ВЭД ЕАЭС		
Количество (объем)		Ед.изм.		

Из государства экспорта		В государство импорта		

Через государство транзита		

Сведения о лицензии		
	(серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший лицензию)	

Государственная пошлина уплачена		
	(наименование, дата и номер документа об уплате государственной пошлины)	
Настоящим подтверждаю, что:
отходы каждого наименования имеют одинаковые физические и химические свойства и поставляются по одному контракту
таможенное оформление отходов осуществляется в одной и той же таможне и перемещение отходов осуществляется через одни и те же пункты пропуска через государственную границу Российской Федерации
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№ по порядку	Наименование
документа	Количество листов	Дополнительные сведения (копия или подлинник)	
1.				
2.				

(наименование заявителя)	(подпись, печать (при наличии)	(расшифровка подписи)	

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
	
	выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора	
	направить:	
на адрес электронной почты,
указанный в настоящем заявлении	через Единый портал предоставления
государственных услуг	
	в форме электронного образа документа		в форме электронного образа документа	
	в форме электронного
документа		в форме электронного документа	

наименование заявителя – для юридических лиц, 
Ф.И.О. заявителя – для
индивидуальных
предпринимателей		подпись заявителя (уполномоченного представителя), печать (при наличии)		расшифровка подписи