Приложение 1
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по выдаче разрешений на трансграничное перемещение отходов
ФОРМА
Заявление
о выдаче разрешения на однократное трансграничное перемещение отходов
Заявитель:	
(полное и сокращенное наименование, фирменное наименование,
организационно-правовая форма – для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) – для индивидуального предпринимателя)
ОГРН:		ИНН:		

Сведения о документе, удостоверяющем личность		
	(для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата
выдачи, наименование выдавшего паспорт органа)	
Адрес:	

(для юридического лица – место нахождения, для индивидуального
предпринимателя – место жительства)
Прочая контактная информация:		
		
	(номера телефонов, факса, адреса электронной почты)	
в лице	
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
действующего
на основании		
	(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)	
заявляет о намерении трансграничного перемещения отходов:
по внешнеторговому договору		
	(наименование сторон, дата разрешения, предполагаемый срок действия)	
наименование вида отхода
Код отхода по Федеральному классификационному каталогу отходов		Код по ТН ВЭД ЕАЭС		
Количество (объем)		Ед. изм.		

Из государства экспорта		В государство импорта		

Через государство транзита		

Сведения о лицензии		
	(серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший лицензию)	

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
	выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора	
	направить:	
на адрес электронной почты,
указанный в настоящем заявлении	через Единый портал предоставления
государственных услуг	
	в форме электронного образа документа		в форме электронного образа документа	
	в форме электронного
документа		в форме электронного документа	

наименование заявителя – для юридических лиц, 
Ф.И.О. заявителя – для
индивидуальных
предпринимателей		подпись заявителя (уполномоченного представителя), печать (при наличии)		расшифровка подписи