Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению, выдаче и замене свидетельства участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению 
в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, 
утвержденному приказом МВД России от 12.03.2020 № 134
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
о замене свидетельства участника Государственной программы
по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую
Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом 1

(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне,

представительства (представителя) МВД за рубежом)
Прошу заменить свидетельство участника Государственной программы
	,
(серия и номер документа)
	,
(кем выдано,
	,
дата выдачи)
на основании (нужное подчеркнуть):
1) изменения фамилии, имени, отчества (при их наличии) владельца свидетельства участника Государственной программы;
2) непригодности свидетельства участника Государственной программы для использования;
3) утраты свидетельства участника Государственной программы;
4) утраты членом (членами) семьи участника Государственной программы статуса члена (членов) семьи участника Государственной программы.
Сведения о заявителе:

(фамилия, имя, отчество (при их наличии),

адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)
Сведения о членах семьи заявителя, подлежащих включению в свидетельство участника Государственной программы:

(фамилия, имя, отчество (при их наличии),

степень родства)
«		»		20		г.			
							(подпись	фамилия, инициалы заявителя (при их наличии)