Приложение
к Инструкции (п. 3)
Форма
УТВЕРЖДАЮ
Командир войсковой части  

(воинское звание)	
			
(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
“		”		200		 г.	
АКТ
о результатах выполненных работ по обнаружению
и обезвреживанию (уничтожению) взрывоопасных предметов
в районе  	

Заявка поступила “		”		200		г. от		
Выполненные работы
Звание, фамилия и инициалы исполнителя	Количество взрывоопасных предметов по степеням опасности (в шт.)	Примечание	

			

Всего обезврежено  
(количество взрывоопасных предметов прописью)
Израсходовано: ВВ		, СВ		
Командир группы разминирования
	“		”		200		г.	
(Ф.И.О., подпись)								
Представитель стороны, в интересах которой выполнялись работы
	“		”		200		г.	
М.П. (Ф.И.О., подпись)								
Представитель районного (городского, областного) военного комиссариата
	“		”		200		г.	
М.П. (Ф.И.О., подпись)								
Примечание. Акт составляется в четырех экземплярах. Подчистки и исправления в акте не допускаются.