Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства иностранных дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче паспорта гражданина Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащего электронный носитель информации, утвержденному приказом МИДа России от 12 февраля 2020 г. № 2114
Форма
В  
(наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, представительства МИД России на территории Российской Федерации или в Консульский департамент МИД России)
от  
(Ф.И.О. заявителя, дата и место рождения)

(адрес места жительства, номер телефона и/или адрес электронной почты
(при наличии))

ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении написания в паспорте гражданина
Российской Федерации, удостоверяющем личность гражданина
Российской Федерации за пределами территории
Российской Федерации, содержащем электронный носитель
информации 1, фамилии и (или) имени буквами латинского алфавита
Прошу произвести написание буквами латинского алфавита в оформляемом паспорте, содержащем электронный носитель информации:
	фамилии и (или) имени следующим образом:	

в соответствии с представленным мною документом:

(указать наименование документа: ранее выданный паспорт, либо паспорт, не содержащий электронный носитель информации, 
либо свидетельство о рождении, либо свидетельство о перемене имени, либо вид на жительство, с указанием данных документа)
	только фамилии следующим образом:	

в соответствии с представленным мною документом:

(указать наименование документа: свидетельства о заключении (расторжении) брака, в котором указана приобретенная при этом гражданином фамилия, или паспорт супруга, фамилию которого заявитель приобрел при заключении брака, либо паспорт родителя или законного представителя несовершеннолетнего, фамилию которого ребенок носит с указанием данных документа)
Нужное отметить.
«		»		20		г.		
							(Ф.И.О., подпись заявителя)