3.1.5. Особенности лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью и желудочковыми нарушениями ритма сердца

- Пациентам с ХСН рекомендуется коррекция факторов, провоцирующих или ухудшающих течение желудочковых аритмий (коррекция нарушений электролитов, отмена лекарств, провоцирующих желудочковые аритмии) с целью лечения и профилактики аритмий ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5) [253].

- Пациентам с ХСН и ухудшением течения желудочковых аритмий рекомендуется проведение коронарной реваскуляризации для улучшения прогноза заболевания. ЕОК IIaC (УУР B, УДД 2) [104, 254 - 257].

- Пациентам с ХСНнФВ и желудочковым нарушениям ритма рекомендуется оптимизация доз иАПФ (или АРА или валсартан + сакубитрил**), бета-адреноблокаторов, альдостерона антагонистов с целью снижения риска внезапной сердечной смерти ЕОК IA (УУР B, УДД 2) [198, 199, 201, 258, 259, 204, 205].

Комментарии. В случае если пациент находится на терапии иАПФ или АРА наличие желудочковых нарушений ритма сердца является дополнительным поводом перевода на валсартан + сакубитрил**, так как по данным исследования PARADIGM HF на фоне приема валсартан + сакубитрил** в сравнении с эналаприлом снижался риск ВСС [260].

- Пациентам с ХСНнФВ, ФВ ЛЖ 35%, находящимся на оптимальной медикаментозной терапии, рекомендована имплантация ИКД*** или СРТ-Д*** с целью профилактики внезапной сердечной смерти ЕОК IA (УУР A, УДД 1 [261 - 267].

- Рутинное назначение антиаритмических препаратов I и III классов не рекомендуется пациентам с ХСН и бессимптомными ЖА по соображениям безопасности (декомпенсация ХСН, проаритмогенный эффект или смерть) ЕОК IIIA (УУР B, УДД 2) [252, 268 - 270].

Комментарии. У пациентов с ХСН и сердечной ресинхронизирующей терапией частая желудочковая экстрасистолия (более 8% от общего количества комплексов QRS за сутки) требует назначения антиаритмического лечения или проведения катетерной аблации, так как ее наличие может приводить к уменьшению процента бивентрикулярной стимуляции менее 92% и, таким образом, снижать эффективность ресинхронизирующей терапии [271].

- Пациентам с ХСН рекомендовано назначение амиодарона** для лечения частых симптомных ЖЭС или неустойчивых желудочковых тахикардий. ЕОК IIbB (УУР B, УДД 2) [272 - 274].

Комментарии. Однако следует учитывать, что такая терапия может оказать обратный эффект на прогноз, особенно у тяжелых пациентов ХСНнФВ.

- Пациентам с ХСН рекомендовано проведение катетерной аблации для лечения частых симптомных ЖЭС или неустойчивых желудочковых тахикардий. ЕОК IIbB (УУР C, УДД 4) [275 - 277].

- Катетерная аблация рекомендована пациентам с ХСН и дисфункцией ЛЖ вследствие большого бремени ЖЭС (более 24%) с целью восстановления функции левого желудочка ЕОК IIaC (УУР C, УДД 4) [275 - 277].

- Применение антиаритмических препаратов IA и IC классов не рекомендуется у пациентов с систолической ХСН для лечения и профилактики желудочковых нарушений ритма сердца ЕОК IIIA (УУР A, УДД 1) [252, 269, 270, 278].

- Пациентам с ишемической кардиомиопатией и повторными эпизодами симптомных устойчивых желудочковых тахикардий, несмотря на продолжающуюся терапию бета-адреноблокаторами, альдостерона антагонистами и иАПФ/АРА/валсартан+сакубитрил**, а также в случаях электрического шторма при неэффективности или непереносимости амиодарона** с целью подавления желудочковых аритмий рекомендована катетерная аблация ЕОК IB (УУР A, УДД 1) [267, 279 - 281].

Комментарии. Следует учитывать количество желудочковых аритмии, тип купирования (сверхчастная стимуляция или эндокардиальная дефибрилляция), потенциальные побочные эффекты от приема амиодарона и желание пациента

- При рефрактерности аритмии к медикаментозной терапии отдельным пациентам с ХСН вследствие неишемической кардиомиопатии рекомендована катетерная аблация с целью получения контроля над желудочковыми тахикардиями или предотвращения повторных разрядов ИКД. ЕОК IIbB (УУР B, УДД) [282 - 287].