3.1.2. Терапия, рекомендованная пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка

- Ингибиторы АПФ/антагонисты рецепторов ангиотензина II/валсартан + сакубитрил**, бета-адреноблокаторы и альдостерона антагонисты рекомендуются в составе комбинированной терапии для лечения всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью (ФК II - IV) и сниженной фракцией выброса ЛЖ < 40% для снижения госпитализации из-за СН и смерти. ЕОК IA (УУР A, УДД 2) [183 - 187].

- иАПФ рекомендуются всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти. ЕОК IA (УУР A, УДД 2) [183, 188 - 190].

- иАПФ рекомендуются пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ и инфарктом миокарда в анамнезе для профилактики развития симптомов СН. ЕОК IA (УРР A, УДД 2) [191, 192].

- иАПФ рекомендуются пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе для профилактики развития симптомов СН. ЕОК IB (УУР A, УДД 2) [192].

Для лечения ХСН применяются следующие иАПФ: каптоприл**, хинаприл, лизиноприл**, периндоприл**, рамиприл, спираприл, фозиноприл, эналаприл** и другие (таблица 4).

Таблица 4. Рекомендованные препараты и дозы [190, 191, 193 - 197].

! Применение #эналаприла в начальной дозе 2,5 мг * 2 раза не соответствует режиму дозирования, указанному в инструкции по применению лекарственного препарата, однако клиническая эффективность и безопасность данного режима были показаны в рандомизированном клиническом исследовании SOLVD с 12-летним периодом наблюдения пациентов, в связи с чем данный режим дозирования рекомендован к применению [183].

Практические аспекты применения иАПФ у пациентов ХСНнФВ изложены в Приложении А3-1.

- Валсартан + сакубитрил** рекомендуется применять вместо иАПФ/АРА у пациентов с симптоматической СН со сниженной ФВЛЖ и сохраняющимися симптомами СН, несмотря на оптимальную терапию иАПФ/АРА, бета-адреноблокаторами и альдостерона антагонистами для снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти. ЕОК IA (УУР A, УДД 2) [184, 198].

- Инициация терапии валсартан + сакубитрил** вместо иАПФ/АРА рекомендуется у пациентов со сниженной ФВЛЖ, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН после стабилизации параметров гемодинамики для дальнейшего снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти. ЕОК IIaB (УУР B, УДД 2) [184, 198].

Комментарии. Рекомендуется стартовая доза при стабильной ХСН валсартан + сакубитрил **49/51 мг 2 раза в день, целевая доза - 97/103 мг 2 раза в день. У пациентов, не получавших ранее терапию иАПФ или АРА, или получавших эти препараты в низких дозах, начинать терапию валсартан + сакубитрил** следует в дозе 25,7/24,3 мг 2 раза в сутки с медленным повышением дозы [198].

При инициации терапии во время декомпенсации ХСН после стабилизации гемодинамики начальная доза валсартан + сакубитрил** 24/26 мг 2 раза в день [184].

Перевод на валсартан + сакубитрил** осуществляется не ранее чем через 36 часов после приема последней дозы иАПФ.

- Бета-адреноблокаторы () дополнительно к иАПФ рекомендуются всем пациентам со стабильной симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти. ЕОК IA (УУР A, УДД 2) [199 - 201].

Комментарии. Терапия иАПФ и должна начинаться как можно раньше у пациентов с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ. так же обладают антиишемическим эффектом, более эффективны в снижении риска внезапной смерти, и их применение приводит к быстрому снижению смертности пациентов ХСН по любой причине.

- рекомендуются пациентам после перенесенного ИМ и с наличием систолической дисфункции ЛЖ для снижения риска смерти и профилактики развития симптомов СН. ЕОК IB (УУР A, УДД 2) [202].

- У пациентов с декомпенсацией ХСН, если уже были назначены до возникновения симптомов декомпенсации, рекомендуются продолжение терапии, при необходимости - в уменьшенной дозе для улучшения прогноза. ЕОК IIaA (УУР B, УДД 2) [200].

Комментарии. При наличии симптомов выраженной гипоперфузии возможна полная отмена терапии , с последующим обязательным ее возобновлением при стабилизации состояния [200, 203].

Рекомендованные при ХСН бета-адреноблокаторы и их дозировки представлены в таблице 5.

Таблица 5. Препараты и дозировки.

Практические аспекты применения бета-адреноблокаторов у пациентов ХСНнФВ изложены в Приложении А3-2.

- Альдостерона антагонисты рекомендуются всем пациентам с ХСН II - IV ФК и ФВ ЛЖ 40%, для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти. ЕОК IA (УУР A, УДД 2) [204, 205].

Комментарии. При применении альдостерона антагонистов в комбинации с иАПФ/АРА и бета-адреноблокаторами наиболее опасно развитие выраженной гиперкалиемии 6,0 ммоль/л, что встречается в повседневной клинической практике значительно чаще, нежели чем в проведенных исследованиях [206].

Альдостерона антагонисты должны назначаться как во время стационарного лечения, так амбулаторно, если не были назначены ранее, начальные и целевые дозы представлены в таблице 6.

Таблица 6. Дозы альдостерона антагонистов, рекомендованных в лечении пациентов ХСН.

Практические аспекты применения альдостерона антагонистов у пациентов с ХСНнФВ изложены в Приложении А3-3.

- Пациентам с ХСНнФВ с сохраняющимися симптомами СН несмотря на терапию иАПФ/АРА/валсартан + сакубитрил**, бета-адреноблокаторами и альдостерона антагонистами рекомендован препарат #дапаглифлозин** для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН. ЕОК IB (УУР A, УДД 2) [207].

Комментарии. Основным показанием для #дапаглифлозина** является инсулиннезависимый сахарный диабет, однако результаты завершившегося исследования DAPA-HF [207] назначение дапаглифлозина**# у пациентов с ХСНнФВ и без сахарного диабета сопровождалось снижением риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН. Режим дозирования #дапаглифлозина** - см. таблицу 9.

В отличие от остальных средств терапии эффект диуретиков на заболеваемость и смертность пациентов с ХСН в длительных исследованиях не изучался. Тем не менее, применение мочегонных препаратов устраняет симптомы, связанные с задержкой жидкости (периферические отеки, одышку, застой в легких), что обосновывает их использование у пациентов с ХСН независимо от ФВ ЛЖ [185, 208 - 215].

- Диуретики рекомендуются для улучшения симптомов СН и повышения физической активности у пациентов с признаками задержки жидкости. ЕОК IB (УУР A, УДД 1). [208, 209].

- Назначение диуретиков рекомендуется для снижения риска госпитализации из-за СН у пациентов с симптомами задержки жидкости ЕОК IIaB (УУР B, УДД 1) [208, 209].

Комментарии. Диуретики вызывают быструю регрессию симптомов ХСН в отличие от других средств терапии ХСН.

Оптимальной дозой диуретика считается та низшая доза, которая обеспечивает поддержание пациента в состоянии эуволемии, т.е. когда ежедневный прием мочегонного препарата обеспечивает сбалансированный диурез и постоянную массу тела. У пациентов ХСН диуретики должны применяться в комбинации с , иАПФ/АРА, альдостерона антагонистами (при отсутствии противопоказаний к данным группам препаратов).

Диуретики, рекомендуемые для лечения ХСН, представлены в таблице 7.

Таблица 7. Дозы диуретиков, наиболее часто используемых в лечении пациентов ХСН

Практические аспекты применения диуретиков у пациентов с ХСНнФВ изложены в Приложении А3-4.

- Применение АРА рекомендуется пациентам с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 40% только в случае непереносимости иАПФ (CHARM-Alternative, VAL-HeFT) для уменьшения количества госпитализаций и смертности. ЕОК IB (УУР B, УДД 2) [185, 186, 217 - 219].

- Присоединение АРА не рекомендуются у пациентов, имеющих симптомы СН (II - IV ФК), получающих терапию иАПФ и ЕОК IIIA (УУР A, УДД 1) [185, 187, 217, 218].

Комментарии. В этом случае дополнительно к иАПФ и рекомендуется присоединение альдостерона антагонистов (эплеренона или спиронолактона**) [186, 204, 205, 215].

- АРА рекомендуются пациентам с симптомами СН, неспособных переносить иАПФ (пациенты также должны принимать бета-адреноблокаторы и альдостерона антагонисты) для снижения риска госпитализаций из-за СН и смерти по сердечно-сосудистой причине ЕОК IB (УУР A, УДД 2) [217].

Комментарии. Под "непереносимостью" иАПФ следует понимать: наличие индивидуальной непереносимости (аллергии), развитие ангионевротического отека, кашля. Нарушение функции почек, развитие гиперкалиемии и гипотонии при лечении иАПФ в понятие "непереносимость" не входит и может наблюдаться у пациентов с ХСН с одинаковой частотой как при применении иАПФ, так и АРА [185].

- Не рекомендована "тройная" блокада РААС (комбинация иАПФ + альдостерона антагонисты + АРА) к применению у пациентов ХСН ввиду высокого риска развития гиперкалиемии, ухудшения функции почек и гипотонии. ЕОК IIIC (УУР A, УДД 2) [185, 219].

АРА, рекомендуемые для применения у пациентов с ХСН, представлены в таблице 8.

Таблица 8. Антагонисты рецепторов ангиотензина II:

Практические аспекты применения АРА у пациентов с ХСНнФВ изложены в Приложении А3-5.

- Применение ивабрадина** рекомендуется пациентам только с синусовым ритмом, ФВ 35%, симптомами ХСН II - IV ФК и уровнем ЧСС 70 в 1 мин., обязательно находящихся на подобранной терапии рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами , иАПФ/АРА/валсартан + сакубитрил** и альдостерона антагонисты для снижения госпитализаций и смертности по причине СН. ЕОК IIaB (УУР B, УДД 2) [219, 220].

Комментарии. Механизм действия ивабрадина** заключается в снижении ЧСС за счет селективного ингибирования ионного тока в If-каналах синусового узла без какого-либо влияния на инотропную функцию сердца. Препарат действует только у пациентов с синусовым ритмом. Показано, что у пациентов с синусовым ритмом, ФВ 35%, симптомами ХСН II - IV ФК и уровнем ЧСС 70 в 1 мин., несмотря на терапию рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами , иАПФ/АРА/валсартан + сакубитрил** и альдостерона антагонистами, присоединение к лечению ивабрадина** снижает количество госпитализаций и смертность из-за ХСН. Кроме этого, в случае непереносимости , у этой же категории пациентов применение ивабрадина** к стандартной терапии уменьшает риск госпитализаций по причине ХСН [221].

- Применение ивабрадина** рекомендуется для снижения риска госпитализаций из-за СН и смертности по СС причине у пациентов с симптомами СН и ФВ ЛЖ 35%, синусовым ритмом, ЧСС в покое 70 уд/мин, находящихся на терапии иАПФ/АРА/валсартан + сакубитрил** и альдостерона антагонистами, которые неспособны переносить или имеют противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов. ЕОК IIaC (УУР B, УДД 2) [222].

Комментарии. Рекомендуемая начальная доза ивабрадина** составляет 5 мг 2 раза в сутки, с последующим увеличением через 2 недели до 7,5 мг 2 раза в сутки. У пожилых пациентов возможна коррекция дозы ивабрадина** в сторону ее уменьшения [221 - 223].

Применение сердечных гликозидов у пациентов с ХСН ограничено. Из существующих препаратов рекомендован дигоксин**, эффективность и безопасность других сердечных гликозидов при ХСН изучена недостаточно. Назначение дигоксина** пациентам с ХСН не улучшает их прогноз, тем не менее, снижает количество госпитализаций из-за ХСН, улучшает симптомы ХСН и качество жизни [224 - 230].

Применение дигоксина** в ряде случаев может только дополнять терапию , иАПФ/АРА/валсартан + сакубитрил**, альдостерона антагонистами и диуретиками.

- Рекомендуется рассмотреть возможность назначения дигоксина** пациентам с ХСН II - IV ФК, сниженной ФВ ЛЖ 40%, с синусовым ритмом и с сохраняющимися симптомами СН, несмотря на терапию иАПФ/АРА/валсартан + сакубитрил**, бета-адреноблокаторами и альдостерона антагонистами для снижения риска госпитализаций из-за СН и по любой причине. ЕОК IIbB (УУР B, УДД 2) [224, 227, 230].

Комментарии. У таких пациентов необходимо взвешенно подходить к назначению дигоксина**, и предпочтительно применять при наличии у пациента тяжелой сердечной недостаточности III - IV ФК, низкой ФВ ЛЖ (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения пациентов с ХСН считается 0,125 - 0,25 мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах [227, 228].

Оптимальной концентрацией у пациентов ХСН является интервал от 0,8 нг/мл до 1,1 нг/мл (< 1,2 нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых пациентов и женщин [229].

Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у пациентов с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.

Применение дигоксина** для контроля ЧСС у пациентов с симптомами ХСН и наличием тахиформы фибрилляции предсердий (ФП) (см. Главу 3.1.6).

- Пациентам с ХСНнФВ, находящихся на стандартной терапии , иАПФ/АРА/валсартан + сакубитрил**, альдостерона антагонистами и диуретиками рекомендуется рассмотреть возможность применения препаратов группы Омега-3 триглицеридов, включая другие эфиры и кислоты для улучшения прогноза. ЕОК IIbB (УУР C, УДД 2) [231, 232].

Комментарии. Доказательная база при ХСН не значительна. Небольшой дополнительный эффект препаратов Омега-3 триглицеридов, включая другие эфиры и кислоты был показан в отношении снижения риска смерти и госпитализации по сердечно-сосудистой (СС) причине пациентов ХСН II - IV ФК, ФВ ЛЖ 40%, находящихся на стандартной терапии , иАПФ/АРА, альдостерона антагонистами и диуретиками в исследовании GISSI-HF [231, 232].

- Терапия изосорбидом динитратом** рекомендуется для снижения риска смерти и госпитализации из-за ХСН пациентам - представителям негроидной расы с ФВ ЛЖ 35% или ФВ ЛЖ 45% при наличии дилатированного ЛЖ и III - IV ФК СН, несмотря на терапию иАПФ/АРА/валсартан+сакубитрил**, бета-адреноблокаторами и альдостерона антагонистами. ЕОК IIaB (УУР B, УДД 2) [233 - 235].

- Рекомендуется рассмотреть возможность назначения изосорбида динитрата** в редких случаях для снижения риска смерти у симптоматических пациентов с СН со сниженной ФВЛЖ, не способных переносить иАПФ/АРА/валсартан+сакубитрил** (или имеются противопоказания). ЕОС IIbB (УУР C, УДД 2) [233].