Приложение 3. Заявка на участие

Приложение 3

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

в ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

_______________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

N п/п	ФИО	Дата рождения (дд/мм/гг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "допущен" и личной печатью
1
2
3
4
5

Подпись руководителя органа Всего в настоящей заявке

исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в области

физической культуры и спорта Допущено

_________/____________________/ _______________________ человек

подпись расшифровка подписи (прописью)

М.П. Подпись врача

_________/____________________/

Подпись руководителя подпись расшифровка подписи

региональной спортивной

федерации (при наличии)

___________/____________________/ М.П. М.П.

подпись расшифровка подписи медицинского учреждения врача

М.П.