Приложение № 4
к Правилам обеспечения наличными денежными средствами и денежными средствами, предназначенными для осуществления расчетов по операциям, совершаемым с использованием платежных карт, участников системы казначейских платежей
ЗАЯВЛЕНИЕ №		
на получение карт
	Коды	
Форма по КФД	0531247	
от «		»		20		г.	Дата		
Наименование клиента		по Сводному реестру		
		ИНН		
		КПП		
Наименование органа Федерального казначейства		по КОФК		

Просим выдать карты в количестве		шт.		
(прописью)
персонифицировано следующим уполномоченным работникам клиента:
Должность, фамилия, имя, отчество		
Документ, удостоверяющий личность:		серия		№		
	(наименование документа)					
Кем и когда выдан:		
Подпись работника			
		
Должность, фамилия, имя, отчество		
Документ, удостоверяющий личность:		серия		№		
	(наименование документа)					
Кем и когда выдан:		
Подпись работника			
		
Должность, фамилия, имя, отчество		
Документ, удостоверяющий личность:		серия		№		
	(наименование документа)					
Кем и когда выдан:		
Подпись работника			
		
Должность, фамилия, имя, отчество		
Документ, удостоверяющий личность:		серия		№		
	(наименование документа)					
Кем и когда выдан:		
Подпись работника			
		
которые обязуются хранить карты под ключом, в безопасном от огня и хищения помещении.
Подписи работников удостоверяем.
Руководитель
(уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
Главный бухгалтер
(уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

«		»		20		г.	

Отметка органа Федерального казначейства о согласии на получение карт
Руководитель
(уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
Главный бухгалтер
(уполномоченное лицо)						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
Ответственный исполнитель						
	(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

«		»		20