Раздел 1. Сведения о гражданине

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол ___________________ Дата рождения ____________________________________

(число, месяц, год рождения)

Место рождения ____________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Адрес (по месту жительства или месту пребывания ___________________________

(с указанием почтового индекса)

___________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса) (при наличии) __________________________

(с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид документа)

серия _______________ номер _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________

Реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии, имени или отчества (при

наличии), серия _______________ номер _____________________________________

___________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Реквизиты решения суда о лишении родительских прав, об ограничении

родительских прав или об отмене усыновления по вине усыновителя либо

реквизиты акта органа опеки и попечительства об отстранении гражданина от

обязанностей опекуна (попечителя) за ненадлежащее выполнение возложенных на

него законом обязанностей _________________________________________________

Информация о количестве детей, в отношении которых приняты решение суда о

лишении родительских прав, об ограничении родительских прав или об отмене

усыновления по вине усыновителя либо акт органа опеки и попечительства об

отстранении гражданина от обязанностей опекуна (попечителя), их фамилии,

имена, отчества (при наличии), а также (при наличии) реквизиты документов

(свидетельство о рождении или паспорт гражданина Российской Федерации)

указанных детей

Число детей _______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (указывается по каждому

ребенку в отдельности) ____________________________

Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации

либо свидетельство о рождении) (при наличии информации)

___________________________________________________________________________

(вид документа)

серия _______________ номер _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)