Приложение N 10. Заявление гражданина(-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка (Форма)

____________________________________________

(наименование органа государственной власти)

____________________________________________

от _________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии)

гражданина(-ан)

____________________________________________

проживающего(-их) по адресу ________________

____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

гражданина(-ан) о принятом им(-и) решении

по результатам посещения ребенка

Я (Мы), __________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (отчество - при наличии)

ознакомился(лась, лись) лично с ребенком __________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)

(направление ______________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего направление)

от ____________ N _______________), с его личным делом, медицинской картой,

___________________________________________________________________________

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

┌─┐

│ │ Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения)/опеки

└─┘ (попечительства) (нужное подчеркнуть).

┌─┐

│ │ В связи с _____________________________________________________________

└─┘ (указываются причины)

___________________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное

подчеркнуть) отказываюсь(емся).

Перевод документов личного дела, медицинской карты ________________________

__________________________________________________________________________,

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

а также текста заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по

результатам посещения ребенка с русского на ______________ язык осуществлен

переводчиком

____________________________________________ _______________.

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) (подпись)

"__" ______________ 20__ г. __________________

(подпись(-и)