IV. Особенности проведения цервикального скрининга у ВИЧ-инфицированных женщин

4.1. Рак шейки матки - заболевание, контролируемое путем проведения профилактических мероприятий (вакцинация, цервикальный скрининг). Так как в Российской Федерации не проводится повсеместная вакцинация от ВПЧ, то основой профилактики РШМ является своевременно проведенный цервикальный скрининг.

4.2. Все вновь выявленные ВИЧ-инфицированные женщины, вне зависимости от количества CD4+лимфоцитов, должны быть осмотрены гинекологом, у них необходимо собрать сексуальный и гинекологический анамнез, провести цервикальный скрининг с целью выявления и своевременного лечения предраковых изменений шейки матки [4, 8, 9, 13, 17, 21, 22].

4.3. Схема цервикального скрининга ВИЧ-инфицированных женщин:

- начало скрининга - 21 год или в течение 1 года после начала половой жизни;

- конец скрининга - продолжается и после 69 лет;

- в период 21 - 29 лет для скрининга используется цитология/жидкостная цитология не реже 1 раза в год;

- в период старше 30 лет для скрининга используется цитология/жидкостная цитология + ВПЧ-тестирование не реже 1 раза в 3 года.

4.4. Для ВИЧ-инфицированных женщин моложе 30 лет основным способом для скрининга рака шейки матки является ПАП-тест. Алгоритм наблюдения ВИЧ-инфицированных женщин этого возраста представлен на рис. 3:

- если первоначальный ПАП-тест в норме, следующий ПАП-тест должен быть проведен в течение 12 месяцев. Если результаты 3 последовательных ПАП-тестов в норме, то следующее обследование рекомендуется проводить через 3 года;

- при обнаружении атипических изменений в ПАП-тесте и выявлении ДНК ВПЧ рекомендуется проведение кольпоскопии и решение вопроса о необходимости проведения биопсии. В данном случае применение ВПЧ-тестирования позволяет сократить время наблюдения;

- при ASC-US (atypical squamous cells undertermined significance - атипические клетки плоского эпителия неясного значения), если ВПЧ-тестирование недоступно, рекомендовано проведение цитологического исследования через 6 и 12 месяцев. При выявлении интраэпителиальных поражений рекомендовано повторение цитологического исследования и проведение кольпоскопии с биопсией.

4.5. Для ВИЧ-инфицированных женщин моложе 30 лет рекомендуется проведение ПАП-теста (не реже 1 раза в год), а не ВПЧ-тестирование, так как:

- в этом возрасте наблюдается наибольшая сексуальная активность (отрицательный ВПЧ-тест не гарантирует отсутствие ВПЧ-инфекции при смене полового партнера);

- в этом возрасте у ВИЧ-инфицированных женщин показана высокая скорость прогрессирования интраэпителиальных поражений и возможное развитие интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести или РШМ к следующему исследованию.

Рис. 3. Алгоритм цервикального скрининга

у ВИЧ-инфицированных женщин моложе 30 лет

4.6. Для ВИЧ-инфицированных женщин старше 30 лет цитологический скрининг основан на совместном применении ВПЧ-тестирования и цитологического исследования. Основой цервикального скрининга для ВИЧ-инфицированных женщин данной возрастной группы должен быть ВПЧ-тест с определением 14 типов ВПЧ ВКР (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) методом ПЦР. Из эпидемиологических данных по распространенности различных генотипов ВПЧ высокого риска в РШМ следует, что выявление лишь двух наиболее распространенных генотипов ВПЧ (16 и 18) будет обладать низкой диагностической чувствительностью - будет выявлено только около 72% всех опухолей. Высокой диагностической чувствительностью обладают тесты, выявляющие широкий спектр генотипов ВПЧ высокого риска (не менее 13 типов ВПЧ) - в 95 - 99% всех опухолей. Алгоритм наблюдения ВИЧ-инфицированных женщин старше 30 лет представлен на рис. 4:

- отрицательный результат ВПЧ-теста свидетельствует о минимальном риске развития предраковых и раковых поражений в длительной перспективе, что обеспечивает удлиненный интервал цервикального скрининга у ВИЧ-инфицированных женщин старше 30 лет и имеющих отрицательный ПАП-тест с отрицательным ВПЧ-тестом;

- при недоступности ВПЧ-тестирования рекомендуется использовать цитологическое исследование;

- при невозможности использования ВПЧ-тестирования упор делается на ПАП-тест. Если первоначальный ПАП-тест в норме, следующий ПАП-тест должен быть проведен в течение 12 месяцев. Если результаты 3 последовательных ПАП-тестов в норме, то следующее обследование рекомендуется проводить через 3 года;

- при нормальных результатах ПАП-теста и выявлении ДНК ВПЧ (не 16/18 генотипа) рекомендуется повтор анализа через 12 месяцев;

- при нормальных результатах ПАП-теста и выявлении ДНК ВПЧ (16/18 генотипа) рекомендуется проведение кольпоскопии и решение вопроса о необходимости проведения биопсии. В данном случае применение ВПЧ-тестирования позволяет сократить время наблюдения;

- при цитологическом результате - ASC-US (atypical squamous cells undertermined significance - атипические клетки плоского эпителия неясного значения) и обнаруженной ДНК ВПЧ ВКР рекомендуется повтор цитологического исследования через 6 и 12 месяцев;

- при выявлении - L-SIL (low grade squamous intraepithelial lesion - низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения) и выше рекомендовано проведение кольпоскопии с прицельной биопсией.

При выявлении ВПЧ-инфекции у ВИЧ-инфицированной женщины следует рекомендовать:

- лечение сопутствующих заболеваний (ИППП, бактериального вагиноза, вульвовагинального кандидоза и аэробного вагинита);

- назначение антиретровирусной терапии (если она еще не проводится).

Рис. 4. Алгоритм цервикального скрининга РШМ

у ВИЧ-инфицированных женщин старше 30 лет

Данные рекомендации имеют ряд отличий от рекомендаций для общей популяции женщин в Российской Федерации (таблица), которые позволят значительно сократить частоту заболеваемости РШМ у ВИЧ-инфицированных женщин [3, 4]. Предложенный алгоритм уменьшает частоту скрининговых исследований у ВИЧ-инфицированных женщин без увеличения риска возникновения предрака и РШМ.