Оборотная сторона

Отметки о нахождении в отпуске:

Факт пребывания в _________________________________________________________

(населенный пункт, район, субъект Российской Федерации)

подтверждаю.

___________________________________________________________________________

(должность (при наличии)

_______________________________ _______________ ___________________________

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)