Приложение № 3
к Порядку подтверждения основного вида деятельности
страхователя по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний, видов деятельности подразделений страхователя,
являющихся самостоятельными классификационными единицами
			
(число)	(месяц (прописью))	(год)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении подразделений в самостоятельные классификационные единицы
в составе страхователя
Сведения о страхователе

(полное наименование в соответствии с учредительным документами)
Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской Федерации

(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования)
Регистрационный номер											

Код подчиненности						
Основной вид деятельности, осуществляемый страхователем 1

Код по ОКОНХ						
Сведения о самостоятельных структурных подразделениях, осуществляющих виды
деятельности, независимые от основного вида деятельности страхователя 2
	код по ОКОНХ						
(наименование подразделения, вид деятельности)							
	код по ОКОНХ						
(наименование подразделения, вид деятельности)							
	код по ОКОНХ						
(наименование подразделения, вид деятельности)							
	код по ОКОНХ						
(наименование подразделения, вид деятельности)							
	код по ОКОНХ						
(наименование подразделения, вид деятельности)							
	код по ОКОНХ						
(наименование подразделения, вид деятельности)							
	код по ОКОНХ						
(наименование подразделения, вид деятельности)							
	код по ОКОНХ						
(наименование подразделения, вид деятельности)							
	код по ОКОНХ						
(наименование подразделения, вид деятельности)							
	код по ОКОНХ						
(наименование подразделения, вид деятельности)							
	код по ОКОНХ						
(наименование подразделения, вид деятельности)							
	код по ОКОНХ						
(наименование подразделения, вид деятельности)							
	код по ОКОНХ						
(наименование подразделения, вид деятельности)							
	код по ОКОНХ						
(наименование подразделения, вид деятельности)							
	код по ОКОНХ						
(наименование подразделения, вид деятельности)							
В соответствии с пунктом 9 Правил отнесения отраслей (подотраслей) экономики к
классу профессионального риска, утвержденных постановлением Правительства
Российской Федерации от 31 августа 1999 года № 975 (в редакции постановлений
Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2000 года № 996 и от 26 декабря 2001
года № 907) и учредительными документами (Устав, Положение) прошу выделить
вышеуказанные самостоятельные структурные подразделения в самостоятельные классификационные единицы и отнести их к отраслям (подотрослям) экономики в
соответствии с осуществляемыми ими видами деятельности.
“Раздел III по средствам обязательного социального страхования от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний” расчетной ведомости по
средствам Фонда социального страхования Российской Федерации (форма № 4-ФСС РФ)
по каждой самостоятельной классификационной единице будет представляться
одновременно с расчетной ведомостью по средствам Фонда социального страхования
Российской Федерации (форма № 4-ФСС РФ) в целом по организации.
Приложение 3 на  	листах.

Руководитель организации	
(подпись)
М.П.
Главный бухгалтер	
(подпись)
____________________
1, 2 Заполняется в соответствии со справкой-подтверждением основного вида деятельности.
3	Копии документов, регламентирующих учет финансово-хозяйственной деятельности страхователя и характеризующих осуществление самостоятельными структурными подразделениями страхователя видов
деятельности, независимых от основного вида деятельности страхователя.