Приложение
УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 21 февраля 2002 г. № 61
Код формы по ОКУД		

Министерство здравоохранения
Российской Федерации
		Медицинская документация
Форма № 086-1/у
Утверждена Минздравом России	
(наименование учреждения)		21 февраля 2002 г. № 61	
МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
претендента на должность судьи
от “		”				г.	
1. Выдана  
(наименование и адрес учреждения, выдавшего освидетельствование)
2. Наименование учреждения, куда представляется освидетельствование

3. Фамилия, имя, отчество  

4. Пол М/Ж	5. Дата рождения		
6. Адрес местожительства  

7. Врачебное заключение о профессиональной пригодности: пригоден, непригоден (нужное подчеркнуть)  

(дается в соответствии с перечнем заболеваний, препятствующих назначению
на должность судьи, утвержденным решением Совета судей Российской Федерации)
Лицо, заполнившее
освидетельствование				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

Главный врач лечебно-профилактического учреждения				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.