Опросник качества жизни (EQ-5D)

ФИО ______________________________________

Дата: ____________________________________

Указание: эту форму должен заполнить пациент

Отметьте галочкой один квадратик в каждом из разделов, приведенных ниже. Укажите ответы, которые наилучшим образом отражают состояние вашего здоровья на сегодняшний день.

1. Подвижность

Рисунок 43 У меня не возникает никаких проблем с передвижением.

Рисунок 44 У меня есть некоторые затруднения при передвижении.

Рисунок 45 Я полностью прикован к постели.

2. Самообслуживание

Рисунок 46 У меня не возникает никаких проблем с самообслуживанием.

Рисунок 47 У меня есть некоторые проблемы с умыванием или одеванием.

Рисунок 48 Я совершенно не способен самостоятельно умываться или одеваться.

3. Бытовая активность

Рисунок 49 У меня не возникает проблем с выполнением привычных повседневных обязанностей (работа, учеба, ведение домашнего хозяйства, досуг).

Рисунок 50 У меня есть некоторые проблемы с выполнением повседневных привычных обязанностей.

Рисунок 51 Я совершенно не способен выполнять повседневные привычные обязанности.

4. Боль/Дискомфорт

Рисунок 52 Я не испытываю болей или дискомфорта.

Рисунок 53 Я испытываю умеренные боли или дискомфорт.

Рисунок 54 Я испытываю очень сильные боли или дискомфорт.

5. Тревога/Депрессия

Рисунок 55 Я не испытываю тревоги или депрессии.

Рисунок 56 Я испытываю умеренную тревогу или депрессию.

Рисунок 57 Я испытываю очень сильную тревогу или депрессию.

6. По сравнению с общим уровнем моего здоровья за последние 12 месяцев мое нынешнее состояние здоровья

Рисунок 58 Лучше.

Рисунок 59 Примерно такое же.

Рисунок 60 Хуже.

	РЕЙТИНГ	Наилучшее состояние здоровья, которое можно представить
	_ _ _

СОСТОЯНИЕ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ СЕГОДНЯ


(форму заполняет пациент)
Для того, чтобы помочь пациентам высказать свое мнение о том, насколько плохо или хорошо их состояние здоровья, мы изобразили шкалу, похожую на термометр, на которой наилучшее состояние здоровья, которое вы можете себе представить, обозначено цифрой 100, а наихудшее состояние, которое вы можете себе представить, обозначено цифрой 0.
Мы бы хотели, чтобы на этой шкале вы указали, насколько хорошим или плохим, по вашему мнению, является состояние вашего здоровья на сегодняшний день. Для этого вы должны провести линию от квадрата внизу до той точки на шкале, которая соответствует состоянию вашего здоровья на сегодняшний день.


		Наихудшее состояние здоровья, которое можно представить

Опросник качества жизни (EQ-5D) Приложение 17. Типы реакции пациентов с ССЗ и COVID-19 на физические нагрузки в тренировочном режиме (Аронов Д.М., Бубнова М.Г., 2021-82)