Приложение 5
к Административному регламенту 
Федеральной службы по надзору 
в сфере природопользования предоставления государственной услуги по выдаче заключений 
о соответствии экологическим нормам 
и требованиям производственных и складских помещений организаций, осуществляющих деятельность, связанную с производством и оборотом этилового спирта, алкогольной 
и спиртосодержащей продукции
ПРИМЕРНЫЙ ОБРАЗЕЦ

(наименование территориального органа Росприроднадзора)
Заключение о соответствии экологическим нормам 
и требованиям производственных и складских помещений 
организаций, осуществляющих деятельность, 
связанную с производством и оборотом этилового спирта, 
алкогольной и спиртосодержащей продукции
№		от «		»				г.	
Настоящим заключением удостоверяется, что помещение

(указать тип помещения и место его нахождения)

(наименование и адрес организации)

(указать конкретный вид лицензируемой деятельности)
	,
(иные сведения (при необходимости)
СООТВЕТСТВУЕТ экологическим нормам и требованиям (указывается полное наименование и реквизиты законодательных и нормативных правовых актов в области охраны окружающей среды, их структурные единицы, содержащие экологические требования, которым соответствует помещение)

Регистрационный номер в Реестре выданных заключений

Дата выдачи заключения	«		»				г.	

Настоящее заключение предоставлено на срок до	«		»				г., на основании	
решения территориального органа Росприроднадзора
от	«		»				г. №		.	
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Росприроднадзора
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.
* Заключение может иметь приложения, являющиеся его неотъемлемой частью (о чем делается соответствующая запись) и содержащие иную информацию, предусмотренную настоящим Регламентом.