Приложение 3
к Административному регламенту 
Федеральной службы по надзору 
в сфере природопользования предоставления государственной услуги по выдаче заключений 
о соответствии экологическим нормам 
и требованиям производственных и складских помещений организаций, осуществляющих деятельность, связанную с производством и оборотом этилового спирта, алкогольной 
и спиртосодержащей продукции
ФОРМА
Заявление
о выдаче дубликата заключения о соответствии экологическим нормам 
и требованиям производственных и складских помещений организаций, осуществляющих деятельность, связанную с производством и оборотом 
этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции
Заявитель:	
полное и сокращенное (при наличии) наименования, фирменное наименование (при наличии), организационно-правовая форма – для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) – для индивидуального предпринимателя
ОГРН (ОГРНИП):		ИНН:		

Сведения о документе,
удостоверяющем личность		
	для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа	
Адрес:		
		
	для юридического лица – место нахождения, для индивидуального предпринимателя – место жительства	
Прочая контактная
информация:		
		
	номера телефонов, факса, адреса электронной почты	
в лице		
	фамилия, имя, отчество (при наличии), должность	
действующего
на основании		
	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя	
заявляет о необходимости выдачи дубликата заключения о соответствии экологическим нормам и требованиям производственных и складских помещений организаций, осуществляющих деятельность, связанную с производством и оборотом этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции.
Выдача дубликата необходима в связи с:		
	указание на причину (утеря, порча ранее выданного документа)	
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№ по порядку	Наименование 
документа	Количество 
листов	Дополнительные сведения (копия или подлинник)	
1.				
2.				

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
	выдать на бумажном носителе	
направить:
	на бумажном носителе
по адресу:		
			
на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении:
	в форме электронного образа документа		в форме электронного документа	
через Единый портал предоставления государственных услуг
	в форме электронного образа документа		в форме электронного документа	
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
			«		»		20		г.	
наименование заявителя – 
для юридических лиц, 
Ф.И.О. заявителя – для индивидуальных 
предпринимателей		подпись заявителя (уполномоченного представителя),								
М.П.
(при наличии)