Приложение 1
к Административному регламенту 
Федеральной службы по надзору 
в сфере природопользования предоставления государственной услуги по выдаче заключений 
о соответствии экологическим нормам 
и требованиям производственных и складских помещений организаций, осуществляющих деятельность, связанную с производством и оборотом этилового спирта, алкогольной 
и спиртосодержащей продукции
ФОРМА
Заявление
о выдаче заключения о соответствии экологическим нормам и требованиям производственных и складских помещений организаций, осуществляющих деятельность, связанную с производством и оборотом этилового спирта, 
алкогольной и спиртосодержащей продукции
Заявитель:		
	полное и сокращенное (при наличии) наименования, фирменное 
наименование (при наличии),
организационно-правовая форма – для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) – для индивидуального предпринимателя	
ОГРН (ОГРНИП):		ИНН:		
Сведения о документе,
удостоверяющем личность		
	для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа	
Адрес:		
		
	для юридического лица – место нахождения, для индивидуального предпринимателя – место жительства	
код объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду (в случае, если производственное и складское помещения являются объектами, оказывающими негативное 
	
воздействие на окружающую среду)			
			
реквизиты документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании зданий, строений и сооружений (единой обособленной части здания, строения и сооружения), эксплуатация которых связана с производством этилового спирта,  
	
алкогольной и спиртосодержащей продукции			

Прочая контактная информация:		
		
	номера телефонов, факса, адреса электронной почты	
в лице		
	фамилия, имя, отчество (при наличии), должность	
действующего на основании		
	наименование и реквизиты документа, подтверждающего 
полномочия заявителя	
заявляет о необходимости предоставления заключения о соответствии экологическим нормам и требованиям производственных и складских помещений организаций, осуществляющих деятельность, связанную с производством и оборотом этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции.	
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:	
№ по порядку	Наименование 
документа	Количество листов	Дополнительные сведения (копия или подлинник)	
1.				
2.				
	
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:	
отметить нужное:	
	выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора	
	направить на бумажном носителе по адресу:	
на адрес электронной почты, указанный 
в настоящем заявлении	через Единый портал предоставления государственных услуг	
	в форме электронного образа документа		в форме электронного образа документа	
	в форме электронного документа		в форме электронного документа	

наименование заявителя – для юридических лиц, Ф.И.О. заявителя – для индивидуальных предпринимателей	подпись заявителя (уполномоченного представителя), печать 
(при наличии)	расшифровка подписи