УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий 
и массовых коммуникаций
от 9 апреля 2020 г. № 46
Форма
В Федеральную службу 
по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
Заявление
об участии в процедуре выбора муниципального обязательного 
общедоступного телеканала
1. Муниципальное образование, на территории которого планируется распространение муниципального обязательного общедоступного телеканала (в соответствии с информационным сообщением Роскомнадзора о проведении процедуры выбора телеканала)

2. Заявитель

(наименование юридического лица)
3.	ОГРН																

	ИНН													

	КПП										
4. Адрес (место нахождения) юридического лица
							
(Индекс)	(Республика, край, область, город федерального значения, автономная область, автономный округ, населенный пункт)	

Улица		, д.		, корп.		, (офис)		

Телефон (включая код города)		, факс		
Электронная почта  

5. Наименование распространяемого телеканала, дата регистрации и регистрационный номер средства массовой информации  

6. Сведения о процентном соотношении времени, отведенного программам местного значения, и общего времени вещания телеканала  

7. Сведения о процентном соотношении времени, отведенного национальной продукции средства массовой информации в вещании телеканала, и общего времени вещания телеканала

8. Сведения о создании телеканала в соответствии с международными договорами Российской Федерации (при наличии) (реквизиты договоров)

9. Сведения о наличии лицензии на вещание телеканала на территории соответствующего муниципального образования (муниципальных образований)

10. Сведения о территории распространения вещания телеканала на основании договоров с операторами связи (при наличии)

11. Сведения о производителях продукции средства массовой информации, вышедшей в эфир в течение периода (календарная неделя с 0:00:00 пн. по 24:00:00 вск.), указанного в подпункте «а» пункта 6 Правил выбора муниципального обязательного общедоступного телеканала, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации 
от 10 декабря 2019 г. № 1630 :
Для юридического лица
№ 
п/п	Наименование продукции средства массовой информации	Организационно-правовая форма, наименование юридического лица (полное и сокращенное (при наличии)	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Адрес (место нахождения) юридического 
лица	Хронометраж программ
(ч.)	Количество повторов программ 
в неделю	

Для физического лица
№ 
п/п	Наименование продукции средства массовой информации	Фамилия, имя 
и отчество 
(при наличии)	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Адрес 
регистрации	Паспортные данные гражданина Российской Федерации	Хронометраж программ
(ч.)	Количество повторов программ 
в неделю	

Для индивидуального предпринимателя
№ 
п/п	Наименование продукции средства массовой информации	Фамилия, имя 
и отчество 
(при наличии)	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
(ОГРН ИП)	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Паспортные данные гражданина Российской Федерации	Хронометраж программ
(ч.)	Количество повторов программ 
в неделю	

При наличии международных договоров
№ 
п/п	Наименование продукции средства массовой информации	Страна	Реквизиты договора	Хронометраж программ
(ч.)	Количество 
повторов программ в неделю	

12. Сведения о соблюдении вещателем требований статьи 19.1 Закона Российской Федерации от 27.12.1991 № 2124-1 «О средствах массовой информации»:
1.	Вещатель:	Наименование юридического лица	Адрес (место нахождения) юридического лица	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)	Исполнительный орган/Лицо, имеющее право действовать без доверенности от имени юридического лица	

2.	Собственники вещателя:	Наименование юридического лица/Фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица	Адрес (место нахождения) юридического лица/Адрес регистрации физического лица	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)/Реквизиты документа, удостоверяющего личность (гражданство)	Наличие или отсутствие гражданства зарубежного государства (для физического лица)	Количество голосов, приходящихся на голосующие акции (доли) 
в уставном (складочном) капитале, 
в процентах 
от общего количества	Исполнительный орган/Лицо, имеющий право действовать без доверенности от имени юридического лица	
	Учредитель (акционер) вещателя
1.							
	Участник учредителя (акционера) 1.1.							
	1.1.1.							
	1.1.2.							
	Участник учредителя (акционера) 1.2.							
	Учредитель (акционер) вещателя 2.							

3.	Сведения 
об ином контроле 
в соответствии со 
статьей 19.1 Закона Российской Федерации
от 27.12.1991 № 2124-1
«О средствах массовой информации»	Наименование юридического лица/Фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица, 
должность	Адрес (место нахождения) юридического лица/Адрес регистрации физического лица	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)/Реквизиты документа, удостоверяющего личность (гражданство)	Наличие или отсутствие гражданства зарубежного государства (для физического лица)	Основание 
и характер правоотношений	Наименование юридического лица, 
в отношении которого осуществляется контроль в соответствии со статьей 19.1 Закона Российской Федерации 
от 27.12.1991 
№ 2124-1
«О средствах массовой информации»	

13. Документы, прилагаемые к заявлению:
13.1. 7-суточная запись эфира телеканала (168 часов);
13.2. Копия регистрационного журнала телеканала с перечнем телепередач и телепрограмм и указанием программ, освещающих вопросы местного значения;
13.3. Копия устава редакции телеканала.
					
		(дата)			

(Должность)		(Подпись)		(Фамилия, имя, отчество (при наличии))	
М.П. (при наличии)