Приложение 4
к Положению о порядке проведения экзамена
по Типовой программе подготовки специалистов по антикризисному управлению
Руководителю ФСФО России

(Ф.И.О.)
от  
(Ф.И.О. заявителя полностью)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас разрешить мне сдать экзамен экстерном по Типовой программе подготовки специалистов по антикризисному управлению.
О себе сообщаю следующее:  
1	Дата рождения		
2	Паспорт серии …, № …, кем выдан, когда выдан		
3	Адрес места жительства (по паспорту), контактный телефон		
4	Образование: когда и какие учебные заведения окончил, в том числе по специальности 351000 “Антикризисное управление”		
	Специальность		
	Квалификация		
5	Обучение по программам подготовки специалистов по антикризисному управлению (наименование обучающей организации, период обучения, дата сдачи экзамена, результат экзамена, номер и дата выдачи свидетельства)		
6	Опыт работы в качестве арбитражного управляющего (в соответствии с требованиями Положения о лицензировании деятельности физических лиц в качестве арбитражных управляющих, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 25.12.1998 № 1544)		
7	Дополнительные сведения		

(подпись заявителя)		(дата подачи заявления)