Приложение № 2
к приказу МНС России
от 15.01.2002 № БГ-3-23/13
В налоговый орган Российской Федерации
To the Tax Service Office		№					
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и		
Double Taxation Convention between the Russian Federation (USSR) and		

Форма 1012DT(2002) МНС России
Form 1012DT (2002)
the State Tax Service of Russia	ЗАЯВЛЕНИЕ   CLAIM
иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных
с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации
for a refund of tax withheld in Russia on dividends/interest	за  for	
		200			
					
1. Иностранное лицо (Foreign entity)	
Наименование
Name in full			

Полный адрес
Full residential
address			
		
Страна Country		Код*  Country code*				

ИНН
Identification tax number																									
		
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется	Authorized representative if any	
	
Полное наименова-
ние, адрес, телефон
Name, address, phone			

ИНН
Identification tax number																					
		
3. Инвестиции	Capital investment		
	Код валюты*
Currency code*					

Описание инвестиции
Description of investment			

		
	
Наименование должника и
его адрес
Name of debtor, address			

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации		Да		Нет	
	
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации		Да		Нет	
	
Число акций
Number of shares							Общий номинал
Total par value											Дата приобретения
Date of acquisition	

Дата начисления дивидендов, процентов
Date of accrued of dividends, interest			

Дивиденды за акцию
Dividends per share		Ставка процента
Interest rate (%)		
	А									D				
				
Дивиденды от дочерней
компании Dividends from
subsidiary		Проценты по
государственным
ценным бумагам
Interest on government
bonds		
	В												Е											
				
Дивиденды от других компаний Dividends from
other companies				
	С													
														
		Другие проценты
Others interest	F											

Сумма удержанного налога Amount of Tax
withheld											Ставка налога
Tax Rate				

Сумма налога по Соглашению Amount of Tax
under the Treaty											Ставка налога по Соглашению
Tax Rate under the Treaty				
				
Общая сумма налога, подлежащая возврату Total amount to be reimbursed		

Приложение на	страницах	Enclosures on	pages
* - по справочнику “BIC directory”	by reference book “BIC directory”

Форма Form 1012DT (2002)	Стр. Page 2
4. Банк получателя платежа   Bank of recipient	
	
Наименование
Name in full			

Полный адрес
Full
residential
address			
		
	Страна Country		Код Country code				

Номер счета
Number of Bank account																									
		
Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
  the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;
  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner	
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate	
	
				Должность
Occupation	
				
		Печать
Stamp		Имя
Name	
					
				Подпись
Signature							Дата
Date	
				
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства  Note of the foreign Tax authority	
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение		лицом с постоянным	
местопребыванием в			
It is hereby confirmed that the claimant during		was a resident of			
	название страны / name of the country		
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and	

Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable		название страны / name of the country		
		налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить	)
in the country of residence	(mark	)	
не подлежат
not taxable			

		Печать
Stamp		Дата и место заполнения
Date and Place	
				
				Подпись
Signature	
			
6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации	Note of the Russian Tax Office	
Подлежит возврату		
	Сумма цифрами														

Сумма прописью			
	
Начальник/Зам. начальника налогового органа	Печать			
		Подпись		Дата			
			
Возврат произведен	Сумма					

			
	Подпись должностного лица		Дата				

	

Приложение № 2
к приказу МНС России
от 15.01.2002 № БГ-3-23/13
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя   For Claimant’s foreign Tax authority
		
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и		
Double Taxation Convention between the Russian Federation (USSR) and		

Форма 1012DT(2002) МНС России
Form 1012DT (2002)
the State Tax Service of Russia	ЗАЯВЛЕНИЕ   CLAIM
иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных
с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации
for a refund of tax withheld in Russia on dividends/interest	за  for	
		200			
					
1. Иностранное лицо (Foreign entity)	
Наименование
Name in full			

Полный адрес
Full residential
address			
		
Страна Country		Код*  Country code*				

ИНН
Identification tax number																									
		
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется	Authorized representative if any	
	
Полное наименова-
ние, адрес, телефон
Name, address, phone			

ИНН
Identification tax number																					
		
3. Инвестиции	Capital investment		
	Код валюты*
Currency code*					

Описание инвестиции
Description of investment			

		
	
Наименование должника и
его адрес
Name of debtor, address			

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации		Да		Нет	
	
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации		Да		Нет	
	
Число акций
Number of shares							Общий номинал
Total par value											Дата приобретения
Date of acquisition	

Дата начисления дивидендов, процентов
Date of accrued of dividends, interest			

Дивиденды за акцию
Dividends per share		Ставка процента
Interest rate (%)		
	А									D				
				
Дивиденды от дочерней
компании Dividends from
subsidiary		Проценты по
государственным
ценным бумагам
Interest on government
bonds		
	В												Е											
				
Дивиденды от других компаний Dividends from
other companies				
	С													
														
		Другие проценты
Others interest	F											

Сумма удержанного налога Amount of Tax
withheld											Ставка налога
Tax Rate				

Сумма налога по Соглашению Amount of Tax
under the Treaty											Ставка налога по Соглашению
Tax Rate under the Treaty				
				
Общая сумма налога, подлежащая возврату Total amount to be reimbursed		

Приложение на	страницах	Enclosures on	pages
* - по справочнику “BIC directory”	by reference book “BIC directory”

Форма Form 1012DT (2002)	Стр. Page 2
4. Банк получателя платежа   Bank of recipient	
	
Наименование
Name in full			

Полный адрес
Full
residential
address			
		
	Страна Country		Код Country code				

Номер счета
Number of Bank account																									
		
Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
  the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;
  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner	
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate	
	
				Должность
Occupation	
				
		Печать
Stamp		Имя
Name	
					
				Подпись
Signature	
				
									Дата
Date	
		
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства  Note of the foreign Tax authority	
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение		лицом с постоянным	
местопребыванием в			
It is hereby confirmed that the claimant during		was a resident of			
	название страны / name of the country		
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and	

Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable		название страны / name of the country		
		налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить	)
in the country of residence	(mark	)	
не подлежат
not taxable			

		Печать
Stamp		Дата и место заполнения
Date and Place	
				
				Подпись
Signature	

Приложение № 2
к приказу МНС России
от 15.01.2002 № БГ-3-23/13
Заявителю   For the Claimant			
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и		
Double Taxation Convention between the Russian Federation (USSR) and		

Форма 1012DT(2002) МНС России
Form 1012DT (2002)
the State Tax Service of Russia	ЗАЯВЛЕНИЕ   CLAIM
иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных
с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации
for a refund of tax withheld in Russia on dividends/interest	за  for	
		200			
					
1. Иностранное лицо (Foreign entity)	
Наименование
Name in full			

Полный адрес
Full residential
address			
		
Страна Country		Код*  Country code*				

ИНН
Identification tax number																									
		
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется	Authorized representative if any	
	
Полное наименова-
ние, адрес, телефон
Name, address, phone			
	
ИНН
Identification tax number		

3. Инвестиции	Capital investment	Код валюты*
Currency code*		

	
Описание инвестиции
Description of investment			

		
	
Наименование должника и
его адрес
Name of debtor, address			

Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации		Да		Нет	
	
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации		Да		Нет	
	
Число акций
Number of shares							Общий номинал
Total par value											Дата приобретения
Date of acquisition	

Дата начисления дивидендов, процентов
Date of accrued of dividends, interest			

Дивиденды за акцию
Dividends per share		Ставка процента
Interest rate (%)		
	А									D				
				
Дивиденды от дочерней
компании Dividends from
subsidiary		Проценты по
государственным
ценным бумагам
Interest on government
bonds		
	В												Е											
				
Дивиденды от других компаний Dividends from
other companies				
	С													
														
		Другие проценты
Others interest	F											

Сумма удержанного налога Amount of Tax
withheld											Ставка налога
Tax Rate				

Сумма налога по Соглашению Amount of Tax
under the Treaty											Ставка налога по Соглашению
Tax Rate under the Treaty				
				
Общая сумма налога, подлежащая возврату Total amount to be reimbursed		

Приложение на	страницах	Enclosures on	pages
* - по справочнику “BIC directory”	by reference book “BIC directory”

Форма Form 1012DT (2002)	Стр. Page 2
4. Банк получателя платежа   Bank of recipient	
	
Наименование
Name in full			

Полный адрес
Full
residential
address			
		
	Страна Country		Код Country code				

Номер счета
Number of Bank account																									
		
Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
  the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;
  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner	
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate	
	
				Должность
Occupation	
				
		Печать
Stamp		Имя
Name	
					
				Подпись
Signature	
				
									Дата
Date	
		
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства  Note of the foreign Tax authority	
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение		лицом с постоянным	
местопребыванием в			
It is hereby confirmed that the claimant during		was a resident of			
	название страны / name of the country		
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and	

Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable		название страны / name of the country		
		налогообложению в стране постоянного местопребывания (отметить	)
in the country of residence	(mark	)	
не подлежат
not taxable			

		Печать
Stamp		Дата и место заполнения
Date and Place	
				
				Подпись
Signature	

Приложение к Форме 1012DT (2002)	Enclosure to the form 1012DT (2002)	
		наименование иностранной организации
name of foreign entity	
		
									Дата (из раздела 4)
Date (from paragraph 4)	

Лист Sheet № 

										

1.

2.

		Описание инвестиции								
										
Description of investment								

Наименование должника и его адрес
Name of debtor, address				

	
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации		Да		Нет	
	
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации		Да		Нет	
	
	Количество акций Number of shares	Общий номинал  Total par value	Дата приобретения Date of acquisition	

Дата начисления дивидендов, процентов
Date of accrued of dividends, interest			Код валюты   Currency code		

Дивиденды за акцию
Dividends per share		Ставка процента
Interest rate (%)		
	А									D				
			
Дивиденды от дочерней
компании Dividends from
subsidiary		Проценты по
государственным
ценным бумагам
Interest on
government bonds		
	В												Е											
				
Дивиденды от других компаний Dividends from
other companies				
	С													
														
		Другие проценты
Others interest	F											

		Описание инвестиции								
										
Description of investment								

Наименование должника и его адрес
Name of debtor, address				

	
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации		Да		Нет	
	
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации		Да		Нет	
	
	Количество акций Number of shares	Общий номинал  Total par value	Дата приобретения Date of acquisition	

Дата начисления дивидендов, процентов
Date of accrued of dividends, interest			Код валюты   Currency code		

Дивиденды за акцию
Dividends per share		Ставка процента
Interest rate (%)		
	А									D				
			
Дивиденды от дочерней
компании Dividends from
subsidiary		Проценты по
государственным
ценным бумагам
Interest on
government bonds		
	В												Е											
				
Дивиденды от других компаний Dividends from
other companies				
	С													
														
		Другие проценты
Others interest	F											

Форма Form 1012DT (2002)	Стр. Page 2

3.

		Описание инвестиции								
										
Description of investment								

Наименование должника и его адрес
Name of debtor, address				

	
Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней организацией иностранной организации		Да		Нет	
	
Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по отношению к иностранной организации		Да		Нет	
	
	Количество акций Number of shares	Общий номинал  Total par value	Дата приобретения Date of acquisition	

Дата начисления дивидендов, процентов
Date of accrued of dividends, interest			Код валюты   Currency code		

Дивиденды за акцию
Dividends per share		Ставка процента
Interest rate (%)		
	А									D				
			
Дивиденды от дочерней
компании Dividends from
subsidiary		Проценты по
государственным
ценным бумагам
Interest on
government bonds		
	В												Е											
				
Дивиденды от других компаний Dividends from
other companies				
	С													
														
		Другие проценты
Others interest	F											

Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
  the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления дивидендов, процентов имелось фактическое право на получение этих доходов;
  on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner	
Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate	
	
				Должность
Occupation	
				
		Печать
Stamp		Имя
Name	
					
				Подпись
Signature	
				
									Дата
Date