Приложение
к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по информированию зарегистрированных лиц о состоянии их индивидуальных лицевых счетов в системе обязательного пенсионного страхования согласно федеральным законам «Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования» и «Об инвестировании средств для финансирования накопительной пенсии в Российской Федерации»
Форма
Запрос зарегистрированного лица 1
о предоставлении сведений о состоянии индивидуального лицевого счета зарегистрированного лица
Прошу предоставить сведения о состоянии моего индивидуального лицевого счета:
	общей части индивидуального лицевого счета	

	специальной части индивидуального лицевого счета	
Сведения о зарегистрированном лице:
Фамилия  

Имя  

Отчество (при наличии)  

Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ)		.		.		

Страховой номер (СНИЛС)		-		-				
Сведения о представителе зарегистрированного лица:
Ф.И.О.:	
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя зарегистрированного лица)
Телефон:  

Документ, удостоверяющий личность:  

(заполняется в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность)
Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица:  

(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица))
Дата заполнения	Подпись зарегистрированного лица
(его представителя)
«		»				года