Приложение
к приказу Роструда
от 7 апреля 2020 г. № 87
Форма
Реестр получателей ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка	
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего полномочия в сфере социальной защиты населения	Сведения о месте нахождения органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего полномочия в сфере социальной защиты населения	Фамилия, имя, отчество руководителя органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего полномочия в сфере социальной защиты населения, либо заместителя руководителя, курирующего указанные выплаты в субъекте Российской Федерации	Контактный номер телефона 
(с указанием кода региона)	Должность, фамилия, имя, отчество и контактный номер телефона исполнителя, ответственного за формирование реестра на выплату в субъекте Российской Федерации и (или) свода реестров на выплату муниципальных образований и осуществление выплаты	Фамилия, имя, отчество, должность и контактный номер телефона ответственного исполнителя (специалиста, ответственного за загрузку 
и представление сведений 
в автоматизированную информационную систему Роструда «Реестр получателей государственных пособий гражданам, имеющим детей»	Дата предоставления сведений	

№
п/п	Сведения о назначении выплаты	
	Фамилия	имя	отчество (при наличии)	дата рождения заявителя	Сведения о документе, удостоверяющем личность	сведения о принадлежности к гражданству	Документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета	контактный телефон заявителя	Сведения о месте жительства (пребывания) или фактического проживания	
					наименование	серия	номер	кем выдан	дата выдачи				на основании записи в документе, удостоверяющем личность	на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства (пребывания)	на основании фактического проживания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность).	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	

Сведения о назначении выплаты	
Информация об учреждении, назначающем ежемесячную выплату	дата обращения заявителя	номер решения о назначении	дата решения о назначении	период, на который назначена выплата	Среднедушевой доход семьи за расчетный период	размер прожиточного минимума трудоспособного населения за второй квартал года, предшествующего году обращения за назначением выплаты, установленного в субъекте	Нормативный акт субъекта, которым установлена величина прожиточного минимума (наименование, дата, регистрационный номер)	
Наименование	почтовый адрес	контактный телефон	Фамилия, имя, отчество сотрудника, ответственного за назначение выплаты заявителю					период	сумма			
17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	

Сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение выплаты	
Фамилия	Имя	Отчество (при наличии)	дата рождения	очередность рождения (усыновления)	сведения о принадлежности к гражданству	Документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета	Наименование и реквизиты представленных для назначения выплаты документов, подтверждающих рождение (усыновление) ребенка	
							Вид	серия	номер	кем выдан	дата выдачи	Наименование и реквизиты иных документов, представленных для назначения выплаты	
29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41	

Сведения о составе и доходах семьи	
Количество членов семьи	из них трудоспособных (количество)	Сведения о призыве родителя (супруга родителя) на военную службу	Документ, подтверждающий расторжение брака	иные документы	иная информация, имеющая значение при решении вопросов назначения выплаты	Сведения о доходах членов семьи за последние 12 календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления о назначении ежемесячной выплаты	
						родители (усыновители), опекуны, супруги родителей	реквизиты документов (№ справок, даты выдачи, кем выданы)	совокупный доход за год	
42	43	44	45	46	47	48	49	50	

Выплата	Сведения о прекращении выплаты	примечание	
Реквизиты счета получателя, открытого в Российской кредитной организации	выплачено	доплата	возврат	удержание	номер решения о прекращении выплаты	дата решения о прекращении выплаты	основание для прекращения выплаты		
№ счета получателя	Наименование Банка	БИК Банка получателя	№ платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом	период	сумма	период	сумма	период	сумма	период	сумма					
51	52	53	54	55	56	57	58	59	60	61	62	63	64	65	66