Заявка на предстоящий год
представляется до 15 ноября
т.г. в исполнительный орган
Фонда по месту регистрации
Заявка на 200		год	
на представление путевок на санаторно-курортное лечение
и оздоровление и выплату компенсаций в соответствии с реализацией
Закона Российской Федерации “О социальной защите граждан, подвергшихся
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС”
Полное наименование предприятия 

Адрес 

Регистрационный номер (код) страхователя 

№
п/п	Ф.И.О.	Категория,
№
удостоверения 
и дата
выдачи	Санаторно-курортное
лечение работающих	Оздоровление
работающих	Компен-
сация	Санаторно-курортное
лечение детей	Компен-
сация	
			Профиль	Курорт	Месяц	Панс.
и
Д/О	Место
отдыха	Месяц		Профиль	Курорт	Месяц		

														

Руководитель					Дата представления		
	(подпись)		(расшифровка подписи)				
Главный бухгалтер					Дата принятия		
	(подпись)		(расшифровка подписи)