Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство, замене иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации, утвержденному приказом МВД России
от 11.06.2020 № 417
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО
ВЗАМЕН УТРАЧЕННОГО (ПОХИЩЕННОГО)
Регистрационный номер			место для фото
(35 х 45 мм)	
	(заполняется уполномоченным должностным лицом)			
Вид на жительство серия		№					
выдан «		»		20		г.			
Начальник					
	(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России
на региональном уровне или районном уровне)				
							
	(подпись)		(фамилия, инициалы)		М.П.		
«		»		20		г.			

Прошу выдать дубликат вида на жительство в связи с тем, что выданный вид на жительство был утрачен (похищен):
Серия		Номер		Срок действия	с		по		
Орган,
выдавший
документ		
Дата утраты вида на жительство (если известна)		Обстоятельства утраты (хищения):	
	
Талон-уведомление о приеме и регистрации заявления о хищении вида на жительство прилагаю:		
		Да		Нет.	
Если талон-уведомление о приеме и регистрации заявления не представлен, то укажите ниже:		
дату		и наименование органа внутренних дел, куда заявитель обращался
по факту хищения вида на жительство:	
	
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность:	
Фамилия (рус.)		
Фамилия (лат.)		
Имя (имена) (рус.)		
Имя (имена) (лат.)		
Отчество (отчества) (при наличии) (рус.)		
	
Имел(а) ранее другие фамилию, имя, отчество?		Да		Нет. Если да, то укажите ниже прежние данные:	
	
Фамилия		
Имя		
Отчество
(при наличии)		
Причина
изменения		Дата
изменения		
	
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на		л.	
	
2. Дата рождения		Страна рождения		
Место
рождения		
Страница 2 из 3 заявления о выдаче дубликата вида на жительство взамен утраченного (похищенного)
3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоит в настоящее время (состоял ранее)?	
Государство		
Основание приобретения:		
Дата
приобретения			
	Дата утраты		Основание утраты:	
		Является лицом без гражданства				

			
4. Пол			Мужской		Женский	5. Документ, удостоверяющий личность:	
			
Серия		Номер		Дата
выдачи		
Орган,
выдавший документ		
6. Адрес места жительства (пребывания)	Индекс		
Субъект		
Район		
Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Строение		Квартира		
Телефон		Адрес
электронной почты		

Подпись лица, в отношении которого
заявление подается
(проставляется в присутствии
уполномоченного должностного лица)		
Сведения о законном представителе:
7. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность:	
Фамилия (рус.)		
Фамилия (лат.)		
Имя (имена) (рус.)		
Имя (имена) (лат.)		
Отчество (отчества) (при наличии) (рус.)		
	
Имели ранее другие фамилию, имя, отчество?		Да		Нет. Если да, то укажите ниже Ваши прежние данные:	
	
Фамилия		
Имя		
Отчество
(при наличии)		
Причина
изменения		Дата
изменения		
	
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на		л.	

Страница 3 из 3 заявления о выдаче дубликата вида на жительство взамен утраченного (похищенного)
8. Дата рождения		Страна рождения		
Место
рождения		
9. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее)?	
Государство		
	
		Являюсь лицом без гражданства	

10. Пол			Мужской		Женский	11. Документ, удостоверяющий личность:	
			
Серия		Номер		Дата
выдачи		
Орган,
выдавший
документ		
12. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть):		
		имею		не имею	
		
Серия		Номер		Дата
выдачи		
13. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть):		
		имею		не имею	
		
Серия		Номер		Дата
выдачи		
14. Адрес места жительства (пребывания)	Индекс		
Субъект		
Район		
Населенный пункт		
Улица		
Дом		Корпус		Строение		Квартира		
Телефон		Адрес
электронной почты		

Вместе с заявлением представляю следующие документы:	

С основаниями аннулирования вида на жительство, предусмотренными статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации», ознакомлен(а).
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, согласен(на).
		Подпись законного представителя
(проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица)	
Дата подачи заявления	«		»		20		г.			
				
(проставляется законным представителем в присутствии 
уполномоченного должностного лица)			
Заполняется уполномоченным должностным лицом  

Заявление принято к рассмотрению «		»		20		г.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
					
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)