Сведения о лице, в отношении которого заявление подается

1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность:

Фамилия (рус.)

Фамилия (лат.)

Имя (имена) (рус.)

Имя (имена) (лат.)

Отчество (отчества (при наличии) (рус.)

Имел(а) ранее другие фамилию, имя, отчество? Да Нет. Если да, то укажите ниже прежние данные:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Причина изменения

Дата изменения

Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на ___ л.

2. Дата рождения

Страна рождения

Место рождения

3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоит в настоящее время (состоял ранее)?

Государство

Основание приобретения

Дата приобретения

Место приобретения

Является лицом без гражданства

Основание утраты

Место утраты

Дата утраты

4. Пол

Мужской Женский

5. Документ, удостоверяющий личность (если сведения о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты этого документа):

Серия

Номер

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

7. Разрешение на работу, выданное высококвалифицированному специалисту (указывается в случае, если лицо, в отношении которого заявление подается, является членом семьи высококвалифицированного специалиста):

Серия

Номер

Дата выдачи

Действительно до

8. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации? Если да, то укажите:

Да Нет

где осужден

когда осужден

срок наказания

дата отбытия наказания

9. Адрес места жительства (пребывания)

Индекс

Субъект

Район

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Строение

Квартира