Приложение 6
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I – IV классов опасности
ФОРМА
В  
(указывается полное наименование лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении копии лицензии
Регистрационный номер		от «		»		20		г.	
Сведения о лицензиате:

(для юридических лиц – полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе фирменное наименование (при наличии), и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП)1:

(для юридических лиц – государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; для индивидуальных предпринимателей – государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН 2:

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии
на учет в налоговом органе)
Прошу предоставить копию лицензии от	«		»		г. №		

(указывается наименование лицензии)
	Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:	
	выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора	
	направить:	
	на адрес электронной почты, указанный
в настоящем заявлении,	через Единый портал предоставления государственных услуг	
	в форме электронного образа документа		в форме электронного образа документа	
	в форме электронного документа		в форме электронного документа	

наименование заявителя – для юридических лиц, Ф.И.О. заявителя – для индивидуальных предпринимателей		подпись заявителя (уполномоченного представителя),
печать (при наличии)3		расшифровка подписи