Приложение 5
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I – IV классов опасности
ФОРМА
В  
(указывается полное наименование лицензирующего органа)
Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах
Заявитель:		
	полное и сокращенное (при наличии) наименования, фирменное наименование (при наличии), организационно-правовая форма – для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) – для индивидуального предпринимателя	

ОГРН:		ИНН:		

Сведения о документе, удостоверяющем
личность		
	для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта
дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа	

Адрес:		
		
	для юридического лица – место нахождения, для индивидуального предпринимателя – место жительства	

Прочая контактная информация:		
		
	номера телефонов, факса, адреса электронной почты	

в лице		
	фамилия, имя, отчество (при наличии), должность	

действующего на основании		
	наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия заявителя	
заявляет о необходимости исправления допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах:

наименование документа, требующего исправления опечаток и (или) ошибок,
указание на конкретные ошибки

	Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:	
	выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора	
	направить:	
	на адрес электронной почты, указанный
в настоящем заявлении,	через Единый портал предоставления государственных услуг	
	в форме электронного образа документа		в форме электронного образа документа	
	в форме электронного документа		в форме электронного документа	

наименование заявителя – для юридических лиц, Ф.И.О. заявителя – для индивидуальных предпринимателей		подпись заявителя (уполномоченного представителя),
печать (при наличии)		расшифровка подписи