Приложение 3
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I – IV классов опасности
ФОРМА
В  
(указывается полное наименование лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Регистрационный номер		от «		»		20		г.	
Сведения о лицензиате или его правопреемнике 1:

(для юридических лиц – полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе фирменное наименование (при наличии), и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя)
ОГРН (ОГРНИП)2:

(для юридических лиц – государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; для индивидуальных предпринимателей – государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН 3:

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии
на учет в налоговом органе)
Прошу переоформить лицензию от	«		»				г. №		

(указывается наименование лицензии)
выданную
	,
(указывается полное наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)
в связи с реорганизацией юридического лица, указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике;
в связи с изменением наименования юридического лица или места его нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и отчества (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, в заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата – юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата – индивидуального предпринимателя);
в связи с намерением выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности;
в связи с намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, указывается новый адрес места осуществления и перечень работ, планируемых к выполнению по новому адресу.

(указываются причины переоформления в соответствии со статьей 18 Федеральным законом от 04.05.2011
№ 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиатом прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена 4:

(указываются в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 04.05.2011
№ 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
Сведения, предусмотренные пунктом 7 Положения о лицензировании деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов
I – IV классов опасности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 03.10.2015 № 1062 5.

Прошу также предоставить копию документа, подтверждающего наличие лицензии,
в количестве		шт.6	

Приложение: 1. Опись документов на		листах в		экземплярах.	

2. Документы на		листах в 1 экземпляре.	

3. Оригинал действующей лицензии на		листах в 1 экземпляре.	

	Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:	
	выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора	
	направить:	
	на адрес электронной почты, указанный
в настоящем заявлении,	через Единый портал предоставления государственных услуг	
	в форме электронного образа документа		в форме электронного образа документа	
	в форме электронного документа		в форме электронного документа	

наименование заявителя – для юридических лиц, Ф.И.О. заявителя – для индивидуальных предпринимателей		подпись заявителя (уполномоченного представителя),
печать (при наличии)		расшифровка подписи