Лист 1

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Форма │1│1│1│4│3│1│5│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐

│ Сообщение банка │ │

│ об открытии (закрытии) счета (вклада) │ │

│ физического лица, не являющегося ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ индивидуальным предпринимателем <1> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ ┌─┬─┬─┬─┐│

│ Представляется в │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┘│

│ код │

│ налогового│

│ органа │

│ Банк ________________________________________________________________________________│

│ сокращенное наименование банка (филиала банка), в котором открыт (закрыт) счет │

│ (вклад) <2> │

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ / │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ регистрационный номер банка/ БИК банка (филиала │

│ порядковый номер филиала банка, банка), используемый│

│ в котором открыт (закрыт) счет при расчетах │

│ (вклад) │

│ │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ИНН банка КПП банка (филиала банка), ОГРН банка │

│ в котором открыт (закрыт) │

│ счет (вклад) │

│ ┌─┐│

│ │7││

│сообщает, что ______________________________________________________________________└─┘│

│ Ф.И.О. <3> физического лица Код│

│ лица│

│ <4>│

│ ┌─┬─┐│

│ │ │ ││

│по предъявленному ______________________________________________________________ └─┴─┘│

│ наименование документа, удостоверяющего личность <5> Код │

│ <5> │

│ │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│

│ серия и номер документа, удостоверяющего личность дата выдачи документа│

│ <5> │

│ │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ____________________________________│

│ ИНН (при наличии) дата рождения место рождения │

│ │

│ ┌─┐ │

│после заключения/расторжения договора │ │ │

│ └─┘ │

│ код состояния │

│ договора <6> │

│ │

│┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ дата заключения/ номер договора │

│расторжения договора │

│ │

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│открыт │ │ /закрыт │ │ счет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│(нужное отметить знаком X) код валюты счета код вида счета │

│-------------------------- (вклада) <7> (вклада) <8> │

│ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ ┌─┐ ┌─┬─┬─┐ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│

│ счет │ │ 1 - личный; 2 - совместный количество │ │ │ │ дата открытия счета │

│(вклад)└─┘ совладельцев └─┴─┴─┘ (вклада) │

│ счета (вклада) <9> │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ дата закрытия счета │

│ номер счета (вклада) (вклада) │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│Представитель банка ___________ _____________________ _________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ должность Фамилия и инициалы подпись └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│

│ дата │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│Телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘