Приложение 1 (3)
к Стандартам эмиссии
ценных бумаг и регистрации
проспектов ценных бумаг
(в ред. Приказа ФСФР РФ
от 05.04.2007 № 07-41/пз-н)
Образец
Исх.  	

от “		”		20		г.	

Наименование регистрирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА
РОССИЙСКИХ ДЕПОЗИТАРНЫХ РАСПИСОК
(составляется отдельно в отношении каждого выпуска российских депозитарных расписок)

(указывается наименование эмитента)
просит осуществить государственную регистрацию выпуска российских депозитарных расписок, удостоверяющих право собственности на  
(указываются вид, категория (тип)

	,
представляемых ценных бумаг, наименование и место нахождения их эмитента)
в количестве		штук, размещаемых 	
(указывается максимальное количество российских депозитарных расписок выпуска, которое может одновременно находиться в обращении)
путем		на основании 	
(указывается соответствующий способ размещения российских депозитарных расписок)
решения о выпуске российских депозитарных расписок, утвержденного  
(указывается орган управления
	“		”		200		г.,	
эмитента, утвердивший решение о выпуске российских депозитарных расписок)
протокол от “		”		200		г. №		.	
Место нахождения эмитента и контактные телефоны с указанием междугороднего кода  

Адрес для направления почтовой корреспонденции  

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе соответствуют документам, представленным для государственной регистрации выпуска российских депозитарных расписок.
					
(указывается наименование должности руководителя эмитента)		(подпись)		(И.О. Фамилия)	
М.П.