|
|
УЧАСТОК ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ N _______________
|
|
СТРАНИЦА N 2
|
|
|
|
|
КНИГА N 1
|
|
|
(субъект Российской Федерации, общая часть адреса места жительства)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N отметки
|
N п/п
|
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО
|
ГОД РОЖДЕНИЯ
(В ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ - ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЕНЬ И МЕСЯЦ РОЖДЕНИЯ)
|
АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА <1>
|
СЕРИЯ И НОМЕР (НОМЕР) ПАСПОРТА ИЛИ ДОКУМЕНТА, ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ ГРАЖДАНИНА
|
ПОДПИСЬ УЧАСТНИКА ГОЛОСОВАНИЯ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ
|
ПОДПИСЬ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ВЫДАВШЕГО БЮЛЛЕТЕНЬ
|
ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ
|
|
11
|
-N-
|
-Ф-а-м-и-л-и-я-, -и-м-я-, -о-т-ч-е-с-т-в-о-
|
-Г-о-д- -р-о-ж-д-е-н-и-я-
|
-А-д-р-е-с- -м-е-с-т-а- -ж-и-т-е-л-ь-с-т-в-а-
|
-С-е-р-и-я- -и- -н-о-м-е-р- -(-н-о-м-е-р-)- -д-о-к-у-м-е-н-т-а-
|
Исключен в связи с аннулированием заявления по месту нахождения
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
|
12
|
-N-
|
-Ф-а-м-и-л-и-я-, -и-м-я-, -о-т-ч-е-с-т-в-о-
|
-Г-о-д- -р-о-ж-д-е-н-и-я-
|
-А-д-р-е-с- -м-е-с-т-а- -ж-и-т-е-л-ь-с-т-в-а-
|
-С-е-р-и-я- -и- -н-о-м-е-р- -(-н-о-м-е-р-)- -д-о-к-у-м-е-н-т-а-
|
Исключен в связи с включением по месту жительства
|
Дата внесения записи, фамилия и инициалы члена УИК, подпись председателя УИК, дата заверения
|
|
13
|
N
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Подпись участника голосования
|
Подпись члена УИК
|
Выдан бюллетень взамен испорченного, подпись члена УИК
|
|
14
|
N
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Голосовал вне помещения для голосования до дня голосования
|
Дата и время голосования, подпись членов УИК
|
|
15
|
N
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Голосовал вне помещения для голосования в день голосования
|
Подписи членов УИК
|
|
16
|
N
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Подпись участника голосования <2>
|
Подпись члена УИК <2>
|
Голосовал до дня голосования, дата и время голосования, подпись члена УИК
|
|
17
|
N
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Подпись лица, помогавшего участнику голосования
|
Подпись члена УИК
|
ФИО, документ лица, оказывавшего помощь участнику голосования в получении бюллетеня, подпись члена УИК
|
|
18
|
N
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
|
Адрес места жительства
|
Серия и номер (номер) документа
|
Подпись участника голосования или лица, помогавшего участнику голосования
|
Подпись члена УИК
|
ФИО, документ лица, оказывавшего помощь участнику голосования выполнить отметку в бюллетене, подпись члена УИК
|