Приложение № 1
к Административному регламенту Федерального дорожного агентства предоставления государственной услуги 
по аккредитации юридических лиц 
в качестве подразделений транспортной безопасности в сфере дорожного хозяйства, автомобильного транспорта и городского наземного электрического транспорта
от 15.01.2020 № 145
Форма
В Федеральное дорожное агентство
Заявление
о получении (переоформлении, продлении срока действия) 
свидетельства об аккредитации юридического лица в качестве подразделения транспортной безопасности

(область аккредитации)

(цель обращения – получение, переоформление или продление срока действия 
свидетельства об аккредитации)

(наименование юридического лица (в том числе организационно-правовая форма, 
полное и сокращенное наименования (при наличии))

(основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

(идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

(адрес юридического лица, телефон, электронная почта)

(код организации по ОКПО)

(наименование и код по ОКОГУ)

(организационно-правовая форма (наименование и код по ОКОПФ)

(основные направления деятельности)

(адрес направления свидетельства об аккредитации юридического лица в качестве подразделения 
транспортной безопасности (при необходимости))
Перечень приложений (наименование и количество листов документов, прилагаемых к заявлению о получении (переоформлении, продлении срока действия) свидетельства об аккредитации юридического лица в качестве подразделения транспортной безопасности):

Согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом 
от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 48, ст. 5716; 2018, № 1, ст. 82) подтверждаю.
Руководитель				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П. (при наличии)
«		»		20		г.