Приложение 3
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по выдаче заключения (разрешительного документа) на вывоз с таможенной территории Евразийского экономического союза диких живых животных, отдельных дикорастущих растений и дикорастущего лекарственного сырья, а также редких и находящихся под угрозой исчезновения видов диких живых животных и дикорастущих растений, включенных в красные книги государств – членов Евразийского экономического союза
Форма
Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных
в результате предоставления государственной услуги документах
Заявитель:	
полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма – для юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) – для физического лица (в том числе индивидуального предпринимателя)
ОГРН:		ИНН:		

Сведения о документе,
удостоверяющем личность		
	для физического лица (в том числе индивидуального предпринимателя): серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего
паспорт органа	
Адрес места нахождения
(места жительства):		
		
	для юридического лица – место нахождения, для физического лица
(в том числе индивидуального предпринимателя) – место жительства	
Прочая контактная
информация:		
		
	номера телефонов, факса, адреса электронной почты	
в лице		
	фамилия, имя, отчество (при наличии), должность	
действующего
на основании		
	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя	
заявляет о необходимости исправления опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах:

наименование документа, требующего исправления опечаток и ошибок,
указание на конкретные ошибки
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№ по порядку	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения (копия/подлинник)	
1.				
2.				

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
отметить нужное:
	выдать (направить) на бумажном носителе	
	Направить на бумажном носителе
по адресу:  	
Направить:
на адрес электронной почты, указанный
в настоящем заявлении	через Единый портал предоставления государственных услуг	
	в форме электронного образа документа		в форме электронного образа документа	
	в форме электронного документа		в форме электронного документа	
Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
					
наименование заявителя – для юридических лиц, Ф.И.О. заявителя – для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей		подпись, печать
(при наличии)		расшифровка подписи