Приложение 1
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по выдаче заключения (разрешительного документа) на вывоз с таможенной территории Евразийского экономического союза диких живых животных, отдельных дикорастущих растений и дикорастущего лекарственного сырья, а также редких и находящихся под угрозой исчезновения видов диких живых животных и дикорастущих растений, включенных в красные книги государств – членов Евразийского экономического союза
Форма
Заявление
о выдаче заключения (разрешительного документа) на вывоз
с таможенной территории Евразийского экономического союза диких
живых животных, отдельных дикорастущих растений
и дикорастущего лекарственного сырья, а также редких и находящихся
под угрозой исчезновения видов диких живых животных
и дикорастущих растений, включенных в красные книги государств –
членов Евразийского экономического союза
1. Сведения о заявителе:
1.1	Полное наименование, сокращенное и фирменное (при наличии) наименование, организационно-правовая форма юридического лица, или фамилия, имя и отчество (при наличии) физического лица (в том числе индивидуального предпринимателя)		
1.2	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства физического лица (в том числе индивидуального предпринимателя)		
1.3	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
1.4	Основной государственный регистрационный номер юридического лица, индивидуального предпринимателя (ОГРН, ОГРНИП)		
1.5	Данные документа, удостоверяющего личность, физического лица (в том числе индивидуального предпринимателя)		
1.6	Почтовый адрес		
	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)		
	Телефон/факс		
1.7	Русские и латинские названия видов животных и (или) растений, планируемых к вывозу, раздел единого перечня 1, код ТН ВЭД ЕАЭС		
1.8	Описание животных и (или) растений, планируемых к вывозу (общее количество, пол, возраст, наличие идентификационных меток, объем или вес, единицы измерения)		
1.9	Цель и сроки вывоза		
1.10	Страна назначения, получатель		
1.11	Реквизиты документов, подтверждающих намерения сторон		
1.12	Реквизиты документов, подтверждающих законность происхождения, владения, распоряжения животными и (или) растениями, планируемыми к вывозу		
1.13	Способ получения государственной услуги:		
	лично		
	почтовым отправлением		
	в форме электронного документа		
2. Прошу:
(отметить в правом поле знаком «V»)
2.1	Выдать заключение (разрешительный документ) на вывоз с таможенной территории Евразийского экономического союза диких живых животных, отдельных дикорастущих растений и дикорастущего лекарственного сырья, а также редких и находящихся под угрозой исчезновения видов диких живых животных и дикорастущих растений, включенных в красные книги государств – членов Евразийского экономического союза		
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№ по порядку	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения (копия/подлинник)	
1.				
2.				

Сведения, указанные в заявлении, достоверны.
			«		»		20		г.	
наименование заявителя – 
для юридических лиц, 
Ф.И.О. заявителя – для индивидуальных 
предпринимателей		подпись								
М.П.
(при наличии)