Корешок N 2

от "__" ________ 20__ г.

Я отказываюсь от предоставления распределенного жилого помещения,

указанного в извещении, по следующим причинам:

___________________________________________________________________________

___________ ______________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

"__" ________ 20__ г.