Приложение № 6
к Административному регламенту Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, ремонту
и утилизации гражданского и служебного оружия
и основных частей огнестрельного оружия, торговле гражданским и служебным оружием и основными частями огнестрельного оружия в части работ (услуг)
по хранению гражданского и служебного оружия
и основных частей огнестрельного оружия, торговле гражданским и служебным оружием и основными частями огнестрельного оружия, утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
от 02.04.2020 № 94
Форма

(должность, фамилия и инициалы начальника

лицензирующего органа)
от  
(должность, фамилия, имя и отчество (последнее –

при наличии) руководителя лицензиата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности
Прошу прекратить действие лицензии №		,	

выданной	«		»		20		г., в связи с прекращением лицензируемого вида	
деятельности.
От кого:  
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) руководителя лицензиата,

его адрес регистрации по месту жительства; полное и сокращенное

наименование лицензиата (последнее – при наличии), адрес лицензиата в пределах

его места нахождения, адрес электронной почты (при наличии), телефон и факс (при наличии))
Адрес (адреса) и дата, с которой фактически прекращается осуществление лицензируемой деятельности:  

Сведения о номенклатуре оружия, в отношении которого прекращаются заявленные работы (услуги):  
(вид, модель, калибр)

Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на адрес электронной почты:  

(адрес электронной почты (при наличии))

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

			
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии))	

«		»		20		г.