Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, ремонту
и утилизации гражданского и служебного оружия
и основных частей огнестрельного оружия, торговле гражданским и служебным оружием и основными частями огнестрельного оружия в части работ (услуг)
по хранению гражданского и служебного оружия
и основных частей огнестрельного оружия, торговле гражданским и служебным оружием и основными частями огнестрельного оружия, утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
от 02.04.2020 № 94
Форма

(должность, фамилия и инициалы начальника

лицензирующего органа)
от  
(должность, фамилия, имя и отчество (последнее –

при наличии) руководителя лицензиата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата и (или) копии лицензии
Прошу выдать дубликат лицензии и (или) копию лицензии (нужное подчеркнуть).
Лицензия №		, выдана	«		»		20		г.	

Кому:  
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) руководителя

лицензиата и его адрес регистрации по месту жительства; полное и сокращенное

наименование лицензиата (последнее – при наличии), адрес лицензиата в пределах

его места нахождения, адрес электронной почты (при наличии), телефон и факс (при наличии))
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо
иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной
пошлины:  
(указывается по собственной инициативе)

Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на следующий адрес электронной почты:

(адрес электронной почты (при наличии))
Способ получения результата предоставления государственной услуги:

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)
К заявлению прилагаются:  

			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.	
М.П.
(при наличии)