Приложение № 4
к Административному регламенту Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, ремонту
и утилизации гражданского и служебного оружия
и основных частей огнестрельного оружия, торговле гражданским и служебным оружием и основными частями огнестрельного оружия в части работ (услуг)
по хранению гражданского и служебного оружия
и основных частей огнестрельного оружия, торговле гражданским и служебным оружием и основными частями огнестрельного оружия, утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
от 02.04.2020 № 94
Форма

(должность, фамилия и инициалы начальника

лицензирующего органа)
от  
(должность, фамилия, имя и отчество (последнее –

при наличии) руководителя лицензиата или его

уполномоченного представителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Прошу переоформить лицензию:  

(номер лицензии, дата выдачи)

Кому:  
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) руководителя лицензиата

или его уполномоченного представителя и его адрес регистрации по месту жительства; полное

и сокращенное наименование лицензиата (последнее – при наличии), адрес лицензиата в пределах

его места нахождения, адрес электронной почты (при наличии), телефон и факс (при наличии))
ОГРН лицензиата:  

ИНН лицензиата:  

В связи с  
(указываются основания для переоформления лицензии, реквизиты документов,

подтверждающих изменение указанных сведений)

Сведения об организационно-правовой форме лицензиата, отраженные в учредительном документе:  

Наименование новых видов заявленных работ (услуг), которые лицензиат намерен выполнять, адрес(а) их выполнения  

(указываются наименования выполняемых работ (услуг)

в соответствии с пунктами 5 и (или) 6 Положения о лицензировании разработки, производства,

испытания, хранения, ремонта и утилизации гражданского и служебного оружия и основных

частей огнестрельного оружия, торговли гражданским и служебным оружием и основными частями

огнестрельного оружия, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации

от 28 августа 2012 г. № 865, и (или) адрес(а) их выполнения)
Сведения о номенклатуре оружия, в отношении которого будут осуществляться заявленные работы (услуги):  
(вид, модель, калибр оружия)

Оружие, основные части огнестрельного оружия будут храниться по адресу(ам):

(адрес(а) хранения оружия)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:  
(указывается по собственной инициативе)

Предупрежден(на), что недостоверная или искаженная информация, указанная в настоящем заявлении и (или) в представленных документах, может повлечь отказ в переоформлении лицензии:  

(дата, подпись, инициалы, фамилия)
Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на следующий адрес электронной почты:  

(указывается адрес электронной почты (при наличии))
Способ получения результата предоставления государственной услуги:

(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)
К заявлению прилагаются:  

			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.	
М.П.
(при наличии)