Приложение № 6
к Административному регламенту Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом в части работ (услуг) по хранению патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов, реализации (торговле) патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов, утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
от 02.04.2020 № 95
Форма

(должность, фамилия и инициалы начальника

лицензирующего органа)
от  
(должность, фамилия, имя и отчество (последнее –

при наличии) руководителя лицензиата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении лицензируемого вида деятельности
Прошу прекратить действие лицензии №  	, выданной

«		»		20		г., в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности.	
От кого:  
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) руководителя лицензиата,

его адрес регистрации по месту жительства; полное и сокращенное

наименование лицензиата (последнее – при наличии), адрес лицензиата в пределах его

места нахождения, адрес электронной почты (при наличии), телефон и факс (при наличии))
Адрес (адреса) и дата, с которой фактически прекращается осуществление лицензируемой деятельности:  

Сведения о номенклатуре оружия, в отношении которого прекращаются заявленные работы (услуги):  
(вид, модель,

калибр и количество оружия)

Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на адрес электронной почты:  

(адрес электронной почты (при наличии))

Способ получения результата предоставления государственной
услуги:  
(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)

			
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)	

«		»		20		г.