Приложение № 5
к Административному регламенту Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом в части работ (услуг) по хранению патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов, реализации (торговле) патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов, утвержденному приказом Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
от 02.04.2020 № 95
Форма

(должность, фамилия и инициалы начальника

лицензирующего органа)
от  
(должность, фамилия, имя и отчество (последнее –

при наличии) руководителя лицензиата)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата и (или) копии лицензии
Прошу выдать дубликат лицензии и (или) копию лицензии (нужное подчеркнуть).
Лицензия №		, выдана	«		»		20		г.	

Кому:  
(фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) руководителя

лицензиата и его адрес регистрации по месту жительства; полное и сокращенное наименование

лицензиата (последнее – при наличии), адрес лицензиата в пределах его места нахождения, адрес

электронной почты (при наличии), телефон и факс (при наличии))
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:  
(указывается по собственной инициативе)

Информацию по вопросам лицензирования в электронной форме направить на следующий адрес электронной почты:  

(адрес электронной почты (при наличии))
Способ получения результата предоставления государственной
услуги:  
(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением)
К заявлению прилагаются:  

			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.	
М.П.
(при наличии)