2.4 Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется выполнить УЗИ околоушных, подчелюстных областей лица для выявления опухолевого образования в больших СЖ, оценить его локализацию, связь с капсулой железы, возможное распространение на соседние анатомические структуры, при возможном поражении малых СЖ - действия аналогичные, как и при опухолях больших СЖ. Необходимо оценить наличие или отсутствие изменений в регионарных лимфатических узлах, что может иметь решающее значение в определении стадии заболевания и объема хирургического лечения [16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: на первом этапе пациенту с подозрением на опухоль СЖ необходимо проведение ультразвуковой томографии. Данный метод абсолютно безопасен для пациента, безболезненный и позволяет достаточно точно определить локализацию образования, структуру, его размеры, а также оценить состояние регионарных лимфатических узлов. Ультразвуковое исследование является чувствительным методом диагностики опухолей СЖ даже при малом размере и непальпируемости образования. Практически все опухоли СЖ гипоэхогенны по сравнению с окружающей паренхимой. Чувствительность сонографии очень высока и по некоторым данным (Gritzman Am. J. Roentg, 1989) равна 100%, что выше результатов неконтрастной компьютерной томографии [15]. Дифференциация внутрижелезистых и внежелезистых поражений возможна в 98% случаев. Сонографическим критерием злокачественного образования является отсутствие четко определяемых границ. Эхоструктура образования в СЖ не может быть использована для разграничения гистологических вариантов опухоли, однако некоторые объемные поражения создают довольно типичную сонографическую картину. Так, например, плеоморфная аденома определяется в виде очага пониженной эхогенности округлой или овальной формы с четкими контурами, неоднородной структуры за счет включений средней эхогенности. Цветное допплеровское картирование используется в качестве дополнительного метода в разграничении доброкачественных и злокачественных опухолей.

Диагностическими критериями являются:

1. степень внутриопухолевой васкуляризации (для злокачественных опухолей характерно увеличение внутриопухолевого кровотока, при этом артериальная скорость значительно выше;

2. данные пульсового кровотока (при скорости кровотока более 60 см/сек. можно заподозрить наличие злокачественной опухоли) [16, 17].

- Рекомендуется выполнить ТПАБ узла(ов) СЖ и измененных лимфатических узлов шеи для постановки цитологического диагноза и оценки регионарного метастазирования [1, 2, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Метод очень важен для дифференциальной диагностики опухолевого и не опухолевого поражения [1, 2, 18]. Для верификации морфологического диагноза необходимо проводить ТПАБ образования под ультразвуковым контролем. Цитологическое исследование имеет достаточно высокую чувствительность, как в определении доброкачественной (89,3%) или злокачественной природы новообразования (57,1%), так и в ряде случаев - при установлении морфологической структуры опухоли. Однако следует отметить, что, учитывая разнообразие морфологических форм опухолей СЖ у пациентов детского возраста, цитологическая диагностика нередко бывает затруднительна и во многом диагностическая ценность и чувствительность данного исследования определяется опытом специалистов той медицинской организации, в котором оно выполняется. Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТПАБ) под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием во многих случаях позволяет установить характер образования в СЖ. Чувствительность и специфичность данного метода варьирует, по данным различных авторов, от 86% до 97% и во многом определяется опытом врачей, которые проводят ТПАБ и цитологическое исследование. Под контролем ультразвукового датчика более уверенно можно провести аспирационную пункцию подозрительных участков СЖ, с последующим цитологическим исследованием. Процедура является достаточно безболезненной и хорошо переносится, как взрослыми, так и детьми. Достоверная информация о типе опухоли позволяет выработать оптимальную хирургическую тактику и избежать неожиданностей во время операции, поэтому мы считаем проведение ТПАБ при опухолях СЖ обязательной диагностической процедурой. Кроме того, ТПАБ очень важна для проведения дифференциальной диагностики между опухолевым и неопухолевым поражением СЖ, а большинство пациентов с неопухолевым поражением СЖ могут быть вылечены без операции. Однако отсутствие в пунктате указаний на наличие злокачественных клеток зачастую не является абсолютно достоверным. В связи с этим бывает необходимым проведение открытой биопсии, с морфологическим исследованием, после чего определяется оптимальная тактика хирургического или другого вида лечения [1, 2, 19].

- Рекомендуется выполнить КТ с контрастным усилением ротоглотки и органов шеи для выявления опухолевого образования в больших СЖ, оценки локализации образования, связи с капсулой железы, возможного распространения на соседние анатомические структуры [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: КТ с контрастным усилением позволяет оценить наличие или отсутствие изменений в регионарных лимфатических узлах, особенно при их связи с магистральными сосудами шеи, что может иметь решающее значение в определении хирургической тактики.

Компьютерная томография должна выполняться в следующих случаях:

1. Пациентам с подозрением на сосудистых характер поражений СЖ (гемангиома, сосудистая мальформация) и планированием хирургического вмешательства на них;

2. Всем пациентам с подозрением на злокачественный характер новобразований СЖ, выходящих за пределы железы для уточнения расположения окружающих структур - костей черепа, глотки, магистральных сосудов, что невозможно при обычном ультразвуковом исследовании (возможно не проводить данное исследованием при проведении МРТ мягких тканей лица, ротоглотки и шеи);

3. Пациентам с поражением глоточного отростка околоушной СЖ.

- Рекомендуется выполнить КТ органов грудной клетки с контрастным усилением для исключения метастатического поражения легких при злокачественном характере опухоли [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется выполнить МРТ ротоглотки, органов шеи, с усилением сигнала, при распространении опухоли в глоточном отростке околоушной СЖ, при инфильтрирующем характере роста опухоли, подозрении на продолженный рост и рецидив заболевания [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Магнитно-резонансная томография имеет свои преимущества по сравнению с обычным ультразвуковым исследованием и должна выполняться в следующих случаях:

1. первичная опухоль огромных размеров, когда необходимо уточнить связь образования с окружающими структурами - кости черепа, глотка, магистральные сосуды, что невозможно при обычном ультразвуковом исследовании;

2. поражение глоточного отростка околоушной СЖ;

3. рецидивные опухоли, остаточные опухоль любых размеров, когда обычное ультразвуковое исследование мало информативно из-за выраженного рубцового процесса;

4. Лимфатические мальформации.

- Рекомендуется всем пациентам с опухолями слюнных желез при первичном обследовании выполнить сцинтиграфию костей всего тела с технецием и технетрилом для исключения или подтверждения метастатического поражения костной системы, оценить поражение мягких тканей при злокачественных образованиях [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: радиоизотопные исследования (РИД) костной системы и мягких тканей часто не имеют большой диагностической значимости при первичных локальных опухолях, однако проведение радиоизотопного исследования костной системы очень важно для исключения скрытых костных метастазов злокачественных опухолей СЖ при первичном процессе, во время динамического наблюдения за пациентом, так и при подозрении на рецидив в костной системе. РИД мягких тканей позволяет диагностировать рецидив еще тогда, когда еще отсутствуют четкие эхографические признаки заболевания.

- Рекомендуется всем пациентам с опухолями слюнных желез выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)