3.5 Лечение пациентов с врожденным сифилисом

- Рекомендовано специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом, проводить по одной из следующих схем в зависимости от возраста:

- бензилпенициллином** (бензилпенициллина натриевая соль)

- детям в возрасте до 1 месяца - 100 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 4 инъекции (каждые 6 часов), внутримышечно;

- детям в возрасте от 1 до 6 месяцев - 100 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 6 инъекций (каждые 4 часа), внутримышечно;

- детям в возрасте от 6 до 12 месяцев - 75 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки внутримышечно;

- детям в возрасте старше 1 года - 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки внутримышечно.

Длительность назначения детям - в течение 28 суток - как при манифестном, так и при скрытом раннем врожденном сифилисе, в том числе при поражении центральной нервной системы, подтвержденном положительными серологическими реакциями ликвора [2, 15 - 18].

- бензилпенициллином** (бензилпенициллина новокаиновая соль) 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 2 инъекции (каждые 12 часов) внутримышечно в течение 28 суток как при манифестном, так и при скрытом раннем врожденном сифилисе [2, 15 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии:

при указании на наличие аллергических реакций на бензилпенициллин** используются препараты резерва:

- цефтриаксон** детям первых двух месяцев жизни назначают в дозе 50 мг на кг массы тела в сутки в 2 введения, детям от двух месяцев до 2 лет - в дозе 80 мг на кг массы тела в сутки в 2 введения. Продолжительность лечения - 28 суток как при манифестном раннем врожденном сифилисе (в том числе с поражением ЦНС), так и при скрытом раннем врожденном сифилисе.

- Рекомендовано для специфического лечения детей, больных поздним врожденным сифилисом применять:

- бензилпенициллин** (бензилпенициллина натриевая соль) 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 6 инъекций (каждые 4 часа) внутримышечно в течение 28 суток; через 2 недели - второй курс лечения бензилпенициллин** (бензилпенициллина натриевая соль) в аналогичной дозе в течение 14 суток [2, 4, 5, 15, 18].

или

- бензилпенициллин** (бензилпенициллина новокаиновая соль) 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 2 инъекции (каждые 12 часов) внутримышечно в течение 28 суток; через 2 недели - второй курс лечения бензилпенициллина** (бензилпенициллина новокаиновая соль) в аналогичной дозе в течение 14 суток [2, 15, 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендовано при указании на наличие аллергических реакций на пенициллин у детей применять цефтриаксон**:

- детям в возрасте от 2 до 12 лет назначают в дозе 80 мг на кг массы тела в сутки в два введения,

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- При манифестном или скрытом позднем врожденном сифилисе продолжительность первого курса лечения - 28 суток; через 2 недели проводят второй курс лечения цефтриаксоном** в аналогичной дозе в течение 14 суток [17 - 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Комментарии: специфическое лечение приобретенного сифилиса у детей проводится по методике лечения взрослых в соответствии с диагнозом, исходя из возрастных доз антибактериальных препаратов с учетом того, что Бензатина бензилпенициллин** (дюрантный) и Бензатина бензилпенициллин+Бензилпенициллин прокаина** (4:1) (дюрантный) противопоказаны детям в возрасте до 2 лет, а тетрациклины - детям в возрасте до 8 лет. Расчет бензилпенициллина** для лечения детей проводится в соответствии с массой тела ребенка: в возрасте до 6 месяцев бензилпенициллина натриевую соль применяют из расчета 100 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, в возрасте старше 6 месяцев - из расчета 75 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки и в возрасте старше 1 года - из расчета 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки.

Суточную дозу бензипенициллина новокаиновой соли разовую дозу из расчета 50 тыс. ЕД на кг массы тела.

Учитывая анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у новорожденных и детей первого месяца жизни допустимо уменьшение кратности введения бензилпенициллина** до 4 раз в сутки. Во избежание токсической реакции вследствие массовой гибели бледных трепонем после первых введений бензилпенициллина** (реакция обострения Герксгеймера-Яриша-Лукашевича) в первые сутки лечения разовая доза бензилпенициллина** не должна превышать 5000 ЕД на инъекцию. После каждой инъекции в первые сутки необходима контрольная термометрия и наблюдение за соматическим состоянием ребенка.

Превентивное лечение показано всем детям до 3 лет. Для детей более старшего возраста вопрос о лечении решается индивидуально с учетом формы сифилиса у контактного взрослого, локализации высыпаний, степени контакта ребенка с больным.

Проводится по методике превентивного лечения взрослых, исходя из возрастных доз антибактериальных препаратов.

Профилактическое лечение проводят с целью предупреждения врожденного сифилиса новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченной либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32 недели беременности, с нарушением или изменением утвержденных схем лечения), а также новорожденным, мать которых, при наличии показаний, во время беременности не получила профилактического лечения. Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении.

Длительность терапии новорожденных, мать которых при наличии показаний во время беременности не получила профилактического лечения или получила неадекватное лечение, составляет 14 суток, новорожденных, родившихся без проявлений сифилиса, от нелеченной матери - 28 суток.

Детям, родившимся от матерей, получивших специфическое лечение до наступления беременности и профилактическое лечение в период беременности, у которых к моменту родов сохраняются позитивные нетрепонемные тесты со стойко низкими титрами (РМП < 1:2, РПР < 1:4), профилактическое лечение не показано, если нетрепонемные тесты у ребенка отрицательны, либо их титры не превышают титров у матери. Подтверждением проведения лечения матери следует считать наличие медицинской документации о проведении в медицинском учреждении терапии в соответствии с клинической формой, со строгим соблюдением разовых и курсовых дозировок и кратности введения антибактериальных препаратов.

- Рекомендуется при отсутствии эффекта от лечения исключить реинфекцию (см. Комментарии) и назначить дополнительное лечение (см. ниже) [2, 4, 5, 15 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Диагностика реинфекции основывается на комплексе критериев, среди которых первые четыре являются обязательными:

1. факт первичного заболевания подтвержден медицинской документацией;

2. по поводу первичного заболевания проведено полноценное лечение, что подтверждается медицинской документацией;

3. в процессе первичного лечения произошло своевременное разрешение высыпаний (при их наличии);

4. в течение 12 месяцев после окончания лечения первичного заболевания произошло не менее, чем четырехкратное, снижение титров, снижение позитивности или негативация нетрепонемных тестов (РМП или ее аналогов);

5. при повторном появлении сифилитических высыпаний (если имеются) в их отделяемом обнаружена Treponema pallidum методом темнопольной микроскопии;

6. наблюдаются повторные положительные показатели ранее отрицательных нетрепонемных тестов или не менее, чем четырехкратное, повышение их титра по сравнению с исходным;

7. выявлены антитрепонемные IgM-антитела методами IgM-ИФА или IgM-ИБ;

8. выявлен новый источник заражения, у которого доказано наличие ранней формы сифилиса.

- Рекомендуется дополнительное лечение пациентам при отсутствии эффекта от лечения, исключении реинфекции и при отсутствии специфической патологии нервной системы и внутренних органов. Дополнительное лечение проводится, как правило, однократно следующими препаратами:

- бензилпенициллин** (бензилпенициллина натриевая соль) 12 млн. ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 20 суток [2, 4, 5, 15 - 18].

или

- бензилпенициллин** (бензилпенициллина натриевая соль) 1 млн. ЕД 6 раз в сутки (каждые 4 часа) внутримышечно в течение 28 суток [2, 4, 5, 15 - 18].

или

- цефтриаксон** 1,0 г 2 раза в сутки внутримышечно в течение 20 суток [2, 4, 5, 15 - 18, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Дополнительное лечение назначается в следующих случаях:

- если через год после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло четырехкратного снижения титра РМП/РПР;

- если через 1,5 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса нет тенденции к дальнейшему снижению титров/степени позитивности РМП/РПР;

- если через 2 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло полной негативации РМП/РПР;

- если через 6 месяцев после полноценного лечения раннего врожденного сифилиса не произошло 4-х кратного снижения титра РМП/РПР;

- в случае клинического или серологического рецидива.

Перед дополнительным лечением показано проведение повторного обследования пациентов врачами-специалистами (врач-дерматовенеролог, врач-офтальмолог, врач-невролог, врач-терапевт, врач-оториноларинголог), исследование ЦСЖ, даже при отсутствии клинической неврологической симптоматики, эхокардиография (Эхо-КГ) и электрокардиография (ЭКГ) и клинико-серологическое обследование полового партнера. В случае выявления специфической патологии нервной системы и внутренних органов устанавливается диагноз нейро- или висцерального сифилиса и проводится соответствующее специфическое лечение по методикам этих форм.

Дополнительное лечение у детей проводится по методике лечения взрослых исходя из возрастных доз антибактериальных препаратов.

Показания для проведения дополнительного курса терапии после лечения нейросифилиса:

- прогрессирование или рецидив клинических проявлений;

- если плеоцитоз в ЦСЖ не снижается в течение 6 месяцев и не нормализуется полностью в течение 2 лет или, вернувшись к норме, вновь увеличивается;

- в течение 1 года не происходит снижения позитивности РМП/РПР в цереброспинальной жидкости;

- в течение 2 лет не происходит существенного снижения содержания белка в цереброспинальной жидкости.

Дополнительное лечение в этом случае проводится по методикам лечения нейросифилиса.

Уровень белка в цереброспинальной жидкости изменяется медленнее, чем цитоз и серологические реакции, и иногда требуется до 2 лет для его нормализации. Сохранение повышенного, но снижающегося уровня белка при нормальных показателях цитоза и отрицательных результатах серологических тестов не служит показанием для проведения дополнительного курса терапии.