11. Приложение 1. Анкета для допуска пациентов и сотрудников в МО ВРТ

N

Вопросы

Да

Нет

1

Были ли Вы в течение последних 14 дней в странах, в которых зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции COVID-19? <*>

2

Контактировали ли Вы с вернувшимися с территории, где зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции COVID-19?

3

Известно ли Вам, есть ли у вернувшихся лиц, с которыми вы контактировали, признаки ОРВИ или COVID-19?

(в случае положительного ответа на вопрос N 2 Анкеты)

4

Вы работаете в больнице/доме престарелых или медицинском учреждении?

5

Вы были в контакте с кем-то, кто инфицирован SARS-CoV-2? <**>

Если да, когда именно? ____________

6

Вам ранее был поставлен диагноз COVID-19?

Если да, когда именно? _____________

7

Живете ли вы в семье с кем-то, у кого был поставлен диагноз COVID-19 или были обнаружены симптомы COVID-19?

8

Если вы получили положительный результат на SARS-CoV-2, есть ли у вас медицинское заключение/справка о выздоровлении?

9

Имелись ли у Вас признаки ОРВИ в последние 14 дней или имеются сейчас:

- повышение температуры,

- "ломота" в мышцах,

- резь в глазах, слезотечение,

- сухой кашель, першение в горле

- потеря обоняния и/или вкуса?

10

Вы были в контакте с кем-то, у кого были какие-либо из вышеперечисленных симптомов?

Если да, то когда? _____________

11

Имеются ли у Вас заболевания почек, печени, легких, эндокринные заболевания (диабет), сердечно-сосудистые заболевания (гипертония), иммунологические нарушения, СПИД?

Если да, то какие? ________________