Рекомендуемая форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате страховых взносов 
на обязательное социальное страхование от несчастных случаев 
на производстве и профессиональных заболеваний

(ИНН/КПП, полное наименование организации)

(адрес места нахождения)
Прошу предоставить (нужное указать) отсрочку/рассрочку
по сроку уплаты  
(указывается установленный срок уплаты страховых взносов)
в сумме		рублей, на срок		
на основании Решения о предоставлении отсрочки (рассрочки) по уплате налогов, страховых взносов, принятого налоговым органом в соответствии с Правилами, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 02.04.2020 № 409 «О мерах по обеспечению устойчивого развития экономики».
Решение о предоставлении отсрочки (рассрочки) принято по следующим основаниям (указать основание, по которому налоговые органы приняли решение):
1. ОКВЭД (основной), относящийся к сферам деятельности, наиболее пострадавшим 
в условиях ухудшения ситуации в связи с распространением коронавирусной инфекции 

по состоянию на 01.03.2020		

2. Реализация социально значимых товаров (услуг)		

3. Стратегическая организация		

4. Системообразующая организация		

5. Градообразующая организация		

6. Крупнейший налогоплательщик		
7. Иное (указать)  

На период действия отсрочки (рассрочки) обязуюсь:
- при наступлении сроков уплаты сумм отсроченной (рассроченной) задолженности своевременно и в полном размере уплачивать причитающиеся суммы;
- в случае отмены налоговым органом решения о предоставлении отсрочки (рассрочки) незамедлительно уведомить об этом территориальный орган Фонда, предоставивший отсрочку (рассрочку) по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
			
(подпись руководителя организации)		(дата)